PADİS 2018 Türkçe Çevirisi yayınlandı

30 Kasım 2021 Salı

Yoğun Bakım Ünitelerindeki Yetişkin Hastalarda Ağrı, Ajitasyon/Sedasyon, Deliryum, İmmobilite ve Uyku Bozukluğunun Önlenmesi ve Yönetimine ilişkin klinik Uygulama Kılavuzları – 2018 ulaşmak için tıklayınız


Çeviriyi hazırlayan Türk Yoğun Bakım Derneği Rehberler Çalışma Grubuna teşekkür ederiz.


YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNDEKİ YETİŞKİN HASTALARDA AĞRI, AJİTASYON/SEDASYON, DELİRYUM, İMMOBİLİTE VE UYKU BOZUKLUĞUNUN ÖNLENMESİ VE YÖNETİMİNE İLİŞKİN KLİNİK UYGULAMA KILAVUZLARI- 2018

Klinik uygulama kılavuzları, klinik uygulamaya rehberlik etmek amacıyla ilgili araştırmaların güncel ve şeffaf bir şekilde analiz edilmiş bir incelemesini sağladıkları için genellikle profesyonel topluluklar tarafından yayınlanmaktadır. 2018 Ağrı, Ajitasyon/sedasyon, Deliryum, Hareketsizlik (rehabilitasyon/mobilizasyon) ve Uyku (bozulma) (PADIS) kılavuzu, 2013 Ağrı, Ajitasyon ve Deliryum (PAD) kılavuzlarını (1) güncelleyerek, ayrılmaz bir şekilde ilişkili iki klinik bakım konusu olan rehabilitasyon/mobilizasyon ve uykuyu ekleyerek; hastaları işbirlikçi ve ortak yazar olarak dahil ederek; ve küresel kritik bakım topluluğundan daha çeşitli uygulamaları ve uzmanlığı birleştirmeye yönelik erken bir adım olarak yüksek gelirli ülkelerden uluslararası bir uzmanlar panelini davet ederek belirtilen misyon temelinde oluşturulmuştur.
Okuyucular beş kılavuz bölümünde 37 tavsiye (harekete geçirilebilir Hasta, Müdahale, Karşılaştırma ve Sonuç [PICO] sorularından türetilen), 2 derecelendirilmemiş iyi pratik ifade (kesin olmadığı durumlarda, müdahalenin faydalarının risklerden daha ağır bastığı ancak müdahaleyi destekleyecek doğrudan kanıt bulunmadığı durumlarda eyleme geçirilebilir PICO sorularından türetilmiştir) ve 32 derecelendirilmemiş ifade (eylemleştirilemez, açıklayıcı sorulardan türetilmiştir) için gerekçeler bulacaktır. Bu kılavuzla bağlantılı tamamlayıcı dijital içerik şekilleri ve tabloları, soruların nasıl oluşturulduğu, kanıt profilleri, tavsiyeler geliştirmek için kullanılan kanıt-karar tabloları ve oylama sonuçları hakkında arka plan sağlamaktadır. Her bölümde kanıt boşlukları ve gelecekteki araştırma yönleri vurgulanmıştır. Bu kılavuzun beş bölümü birbiriyle ilişkilidir ve bu nedenle kılavuz, ayrı ayrı tavsiyeler olarak değil, bir bütün olarak düşünülmelidir.
Bilgi iletimi ve uygulama etkinliği, kılavuz belgemizin önemli bir parçasıdır ve PADIS değerlendirmesi, önlenmesi ve tedavisi ile ilgili klinik uygulamada ilerlemeleri teşvik etmek için işlev görmektedir. Bunu kolaylaştırmak için ayrıca oluşturulmuş bir PADIS kılavuz uygulaması ve entegrasyon makalesi mevcuttur (2). Birçok zorluk, PADIS ile ilgili etkili eğitim ve kalite iyileştirme programlarının geliştirilmesi ile  karakterizedir. Bazıları beklenen sonuçları elde edememiş olsa da (3,4), bu alandaki birçok kalite iyileştirme çabası başarılı olmuştur (5-10).
YÖNTEMLER
Panel, Tavsiye Değerlendirme, Geliştirme ve Ölçme Derecelendirmesi [Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)] çalışma grubunun klinik uygulama kılavuzu geliştirmeye yönelik metodolojisini takip etmiştir. Kılavuz başkanları, metodoloji ekibinin girdileriyle kılavuz üzerinde resmi çalışmaya başlamadan önce bir protokol oluşturmuştur. Başkanlar, grup başkanları ve panel üyeleri, YBÜ'den sağ kalanların girdileriyle (11), hastalar ve klinisyenler için önemli olan konuları seçmiştir. Her başlık için bir soru listesi oluşturulmuş ve GRADE ilkelerine uygun olarak elektronik bir anket aracılığıyla soru ve sonuçlara öncelik verilmiştir (12).
Soru listesi tamamlandıktan sonra, üniversite tabanlı bir kütüphaneci, üyeler tarafından oylanan ve kritik hastalıktan kurtulanlar tarafından revize edilen öncelikli konulara dayalı olarak 1990'dan Ekim 2015'e kadar beş elektronik veri tabanı üzerinde bir literatür taraması yapmıştır. Kütüphaneci, gruplarla ilgili arama terimlerini sonuçlandırmış ve bu öncelikli konulara dayalı literatürü çıkarmıştır. Bu yayınlar daha sonra GRADE kılavuzuna uygun olarak sonuç ve soru başına mevcut en yüksek kanıt kalitesini belirleyen metodolojik titizlikleri açısından değerlendirilmiştir. Kanıt değerlendirmesi, her soru için uygunluğu belirlenerek yapılmıştır; mali veya entelektüel bir çıkar çatışması olan üyeler, çatışmalarıyla ilgili soruları gözden geçirmemişlerdir. Tam metin taraması iki kopya halinde gerçekleştirilmiştir. Her grup, ön önerileri formüle etmek için GRADE kanıttan karara çerçevesini kullanmıştır (12). Ayrıca, beş grubun tamamının genel tavsiyeler hakkındaki yorumları ve bunu desteklemek için sağlanan literatür, tavsiye oylamasından sonra başkan ve başkan yardımcısı tarafından gözden geçirilmiş ve olası veya algılanan çatışma için taranmıştır.
Daha sonra öneriler tüm panelde yüz yüze tartışılmıştır. Ardından, yalnızca açık veya olası çıkar çatışması olmayan üyeler her bir öneri için elektronik olarak oy kullanmıştır. Oy birliğini, %70'in üzerinde yanıt oranı olan önerilerde ile %80'den fazla hemfikir olunması olarak tanımlanmıştır. YBÜ'de hayatta kalanlar, bu kılavuz için benzersiz bir bakış açısı sağlayan kılavuz geliştirmenin her adımına katılmışlardır. Uygun olduğunda iyi uygulama ifadelerini formüle etmek için GRADE kriterlerini kullanılmıştır (11). Uygulanamaz, açıklayıcı sorular için kanıtlar özetlenmiş ve derecelendirilmemiş ifadeler sağlanmıştır. Yöntemlerin tam açıklaması Ek 1'de (Ek Dijital İçerik 1, http://links.lww.com/CCM/D759) bulunmaktadır. Bu kılavuzları karakterize eden metodolojik yeniliklerin ayrıntılı bir açıklaması ayrı olarak yayınlanmaktadır (13).
AĞRI
Ağrı yönetimi karmaşıktır, çünkü ağrı paternleri oldukça bireyseldir (örneğin, akut, kronik ve kronik üstüne akut), farklı kaynaklardan (örneğin, somatik, visseral ve nöropatik) kaynaklanır, hastaların öznel algıları vardır ve aşırı derecede değişken tolere edilebilirliğe sahiptir. Ağrı değerlendirmesi ve tedavisine yönelik tutarlı bir yaklaşım, kritik hasta durumdaki yetişkinlerin, bozulmuş iletişim, değişen zihinsel durum, mekanik ventilasyon, prosedürler ve invaziv cihazların kullanımı, uyku bozukluğu ve immobilite/mobilite durumunu içeren benzersiz özellikleri göz önüne alındığında çok önemlidir (14).
Kritik olarak hasta yetişkinler istirahatte (15) ve standart bakım prosedürleri sırasında (16) orta ila şiddetli oranda ağrı yaşarlar. Ağrı, “gerçek veya olası doku hasarı ile ilişkili veya bu hasar açısından tanımlanan, hoş olmayan bir duyusal ve emosyonel deneyim” olarak tanımlanmaktadır (17). Ağrı, deneyimleyen kişinin söylediği “her ne ise” ve deneyimleyen kişinin “ne zaman” var olduğunu söylediği şekliyle ele alınmalıdır (18). Referans standart ağrı ölçüsü hastanın kendi beyanı olmasına rağmen, net bir şekilde iletişim kuramamak, hastanın ağrı deneyimini veya uygun ağrı yönetimi ihtiyacını ortadan kaldırmaz (19). Neyse ki, valide edilmiş davranışsal ağrı ölçekleri, ağrılarını bildiremeyen hastalarda ağrı değerlendirmesi için alternatif önlemler sağlar. Şiddetli ağrı, kritik hastalığı olan yetişkinlerde klinik durumu (örn., kardiyak instabilite, solunum yetmezliği, immünosupresyon) olumsuz etkiler; değerlendirmeye dayalı ve standartlaştırılmış ağrı yönetimi protokollerinin uygulanması, yoğun bakım ünitesi sonuçlarını ve klinik uygulamayı iyileştirir (5,20). Opioid maruziyetinin potansiyel risklerine karşı faydaları dengelerken dikkatli bir şekilde titre edilmiş analjezik dozu önemlidir (21-25). Bu kılavuz bölümünde, kritik hasta durumdaki yetişkinlerin ağrı deneyimiyle ilgili eyleme geçirilebilir üç soruyu ve iki tanımlayıcı soruyu ele alıyoruz (Ek Tablo 1'deki öncelikli konu listesine [Ek Dijital İçerik 2, http://links.lww.com/CCM/D760] ve Ek Tablo 2'deki oylama sonuçlarına [Ek Dijital İçerik 3, http://links.lww.com/CCM/D761] bakınız). Ağrı grubu için öneriler geliştirmek için kullanılan kanıt özetleri ve kanıt-karar tabloları Ek Tablo 3'te (Ek Dijital İçerik 4, http://links.lww.com/CCM/D762)  ve tüm meta-analizler için analiz diyagramları Ek Şekil 1'de (Ek Dijital İçerik 5, http://links.lww.com/CCM/D763) mevcuttur.
Risk Faktörleri
Soru: Kritik hasta olan yetişkinlerde hem dinlenme hem de prosedürler sırasında ağrıyı etkileyen faktörler nelerdir?
Derecelendirilmemiş İfadeler: İstirahatte ağrı hem psikolojik (örneğin anksiyete ve depresyon) hem de demografik (örneğin genç yaş, bir veya daha fazla komorbidite ve ameliyat öyküsü) faktörlerden etkilenir.
Bir işlem sırasındaki ağrı, işlem öncesi ağrı yoğunluğundan, işlemin türünden, altta yatan cerrahi veya travma  tanılarından ve demografik faktörlerden (daha genç yaş, kadın cinsiyet ve beyaz olmayan etnik köken) etkilenir.
Gerekçe: Ağrı, kritik durumdaki yetişkinlerde istirahatte ve düzenli aktiviteler (örneğin dönme) ve bazı prosedürler (örneğin arteriyel kateter yerleştirme) dahil süreçler sırasında yaygındır. Önceki kılavuzlar ağrının insidansını, sıklığını, şiddetini ve etkisini belgelemektedir (1): 1) yetişkin tıbbi, cerrahi ve travma YBÜ hastaları hem istirahatte hem de standart YBÜ bakımı sırasında rutin olarak ağrı yaşarlar; 2) prosedürel ağrı, yetişkin yoğun bakım hastalarında yaygındır; ve 3) yetişkin kalp cerrahisi hastalarında ağrı yaygındır ve yetersiz tedavi edilir; kadınlar erkeklerden daha fazla ağrı yaşar. Bu kılavuzun yeni tanımlayıcı sorusu, yoğun bakım hastalarında istirahatte ve prosedürler sırasında ağrı ile ilişkili faktörleri belirleyen gözlemsel çalışmalara odaklanmaktadır.
İstirahat Esnasında. Beş çalışma (her biri 74-5176 hastayı değerlendiren) tıbbi, cerrahi ve travma YBÜ popülasyonlarında ağrı ile ilişkili faktörleri tanımlamaktadır (26-30). Ağrının anlaşılmasından analjezik başlatılmasına kadar geçen süre, ağrının hastanın beklediğinden daha kötü olması ve YBÜ'de kalış süresi (LOS), kişinin bildirdiği daha yüksek ağrı yoğunluğunun önemli öngörücülerindendir (26). YBÜ'de kardiyak ve abdominal cerrahi sonrası uygulanan analjezik miktarı, daha sonraki ağrı yoğunluğunun, ağrı etkisinin (yani duygusal deneyim) ve ağrı hissinin (yani ağrı deneyiminin duyusal boyutuyla ilgili ağrının kalitesi) önemli bir öngörücüsüdür (27). Mekanik ventile edilen 301 hasta arasında, daha genç yaş ve önceden geçirilmiş cerrahi, istirahatte daha fazla ağrıyı öngörmüştür (28). Kalp cerrahisi sonrası, preoperatif anksiyetesi veya depresyonu olan hastaların kendi bildirdiği ağrı şiddeti daha yüksektir (29). 5176 tıbbi YBÜ hastasından oluşan büyük bir kohort, YBÜ'ye yatış sırasında kendi kendine bildirilen daha yüksek ağrı yoğunluğunun şu temel belirleyicileri olduğunu belirtmiştir: daha genç yaş, günlük yaşam aktivitelerini yürütmek için destek ihtiyacı, kalp ve akciğer hastalıkları gibi komorbiditelerin sayısı, depresyon, endişe ve gelecekte düşük yaşam kalitesi beklentisi (30). Klinisyenler, hasta konforunu iyileştirme planlarında bu faktörleri daha iyi dikkate almak için hastalarının YBÜ öncesi hastalık geçmişi hakkında aile ve diğer bakıcılar da dahil olmak üzere ilgili tüm kaynaklardan bilgi almaya çalışmalıdır.
Prosedürler Esnasında. Toplam 12 çalışma (her biri 30-5957 hastayı değerlendiren) çeşitli YBÜ popülasyonlarında (yani tıbbi, cerrahi, kardiyovasküler, travma ve nörolojik) 12 farklı prosedür sırasında, çoğunlukla hastanın kendi bildirimleri yoluyla ağrı düzeyini değerlendirmiştir (27,28,31-37). Aşağıdaki prosedürler en yüksek artmış ağrı yoğunluğu ile ilişkilidir: arteriyel kateter yerleştirme, göğüs tüpünün çıkarılması (CTR), yara dreninin çıkarılması (16), döndürme (32) ve yeniden konumlandırma ve trakeal aspirasyon (37). (Ağrılı prosedürlerin tam listesi Ek Tablo 4'te [Ek Dijital İçerik 6, http://links.lww.com/CCM/D764] bulunabilir). Daha genç (37), kadın (33) ve beyaz olmayan (34,37) hastalarda olduğu gibi cerrahi öyküsü/tanı veya travması olan hastalarda prosedür ağrısı (32) daha kötüdür; bununla birlikte, altı prosedürü değerlendiren bir raporda (35), yara bakımı ve trakeal aspirasyon dışında prosedürel ağrı yoğunluğu ile yaş arasında bir ilişki bulunmamıştır.
Bir prosedürden önce veya prosedür sırasında opioid kullanımının daha yüksek prosedür ağrısı için bir risk faktörü olduğu yakın zamanda yapılmış, büyük, çokuluslu bir çalışmada (16) saptanmıştır, ancak bu cerrahi YBÜ hastalarıyla sınırlı olan daha küçük, daha eski bir çalışma (27) için geçerli değildir. Bu farklılık, opioid tedavisinin etkinliğinden ziyade doza odaklanılması, yanlış zamanlanmış opioid uygulamaları (prosedürle ilgili olarak) ve önceden opioid maruziyeti olan hastaların dahil edilmesinden kaynaklanıyor olabilir. Bu tür bulgular, ağrıya neden olduğu bilinen prosedürler için prosedür öncesi ağrı değerlendirmesinin ve uygun olduğunda önleyici analjezinin önemini vurgulamaktadır. Nitekim, şiddetli prosedürel ağrı, uygun ağrı değerlendirmesi ve önleyici analjezi ile önlenebilecek ciddi advers olaylarla (örn. taşikardi, bradikardi, hipertansiyon, hipotansiyon, desatürasyon, bradipne ve ventilatör distresi) (21) ilişkilidir.
Kanıt Boşlukları: Gelecekte yapılacak araştırmalar aşağıdaki hususları içermelidir: 1) ağrıyı ve farmakolojik müdahaleye yanıtı etkileyebilecek yaş, cinsiyet ve etnik köken gibi sosyodemografik değişkenlerin etkisinin araştırılması; 2) analjezik tepkileri etkileyen farmakokinetik, farmakogenomik ve cinsiyetle ilişkili faktörlerin tanımlanması; 3) hangi ağrı ile ilgili davranışların kişinin bildirdiği ağrıyı öngördüğünün belirlenmesi; 4) ağrıyı kendi kendine bildiremeyen hastalarda planlı bir işlem öncesinde ve sırasında ağrıyı belirlemek için nesnel önlemlerin (örneğin, pupiller refleks dilatasyon yanıtı) geliştirilmesi ve incelenmesi; 5) ağrı ile ilişkili biyobelirteçlerin tanımlanması; 6) prosedürler sırasında ağrı yönetimi müdahalelerinin klinik çalışmalarının yürütülmesi; ve 7) opioid etkinliği, opioid toleransı, opioidle ilişkili hiperaljezi ve prosedürel ağrı arasındaki ilişkinin araştırılması (38).
Değerlendirme
Soru: Kritik hasta olan yetişkinlerde kullanılacak en güvenilir ve geçerli ağrı değerlendirme yöntemleri nelerdir?
Özbildirim Ölçekleri
Derecelendirilmemiş İfadeler: Bir hastanın kendi kendine bildirdiği ağrı, güvenilir bir şekilde iletişim kurabilen hastalarda ağrı değerlendirmesi için bir referansdır.
Kendi kendine ağrı bildirebilen kritik hastalarda, sözlü veya görsel olarak uygulanan 0-10 Sayısal Derecelendirme Ölçeği (NRS) geçerli ve uygulanabilir bir ağrı ölçeğidir.
Gerekçe: Yukarıdaki soruyu yanıtlamak için dört çalışma yapılmıştır (39-42). Bir çalışma 111 tıbbi/cerrahi YBÜ hastasını ağrı açısından beş farklı özbildirim ölçeği kullanılarak randomize bir sırayla değerlendirmiştir:1) 0-10 cm Görsel Analog Skala Yatay (VAS-H); 2) 0-10 cm Görsel Analog Skala (VAS) Dikey; 3) Sözlü Tanımlayıcı Ölçek (VDS): ağrı yok, hafif ağrı, orta derecede ağrı, şiddetli ağrı ve aşırı ağrı); 4) 0-10 NRS Oral (NRS-O); ve 5) 0-10 NRS Visual (NRS-V) yatay format (39). NRS-V en yüksek başarı oranına sahiptir (yani, yanıt alınmış) (%91); VAS-H'de ise bu oran en düşüktür (%66). NRS-V başarı oranı, VDS ve VAS'tan (her ikisi de p < 0.001) ve NRS-O'dan (p < 0.05) anlamlı olarak daha yüksektir. Aynı zamanda en iyi duyarlılığa, negatif tahmin değerine ve doğruluğa sahiptir; kullanım kolaylığı göz önüne alındığında, en fazla yoğun bakım hastaları tarafından tercih edilmiştir.
105 postoperatif kardiyak cerrahi YBÜ hastasında valide edilen 0-10 Yüz Ağrı Termometresi (Faces Pain Thermometer -FPT) (4.25 x 14 dikey format) ölçeği, döndürme sırasında daha yüksek FPT skorları ve yapı geçerliliğini destekleyen ağrı için VDS ile iyi korelasyon göstermiştir (43). Hastalar, FPT'deki yüzleri ve sayıları olumlu olarak değerlendirmiş ve neredeyse hepsi, ağrı yoğunluğunu belirlemede kullanımı kolay ve yararlı olarak belirtmiştir. Wong-Baker FACES skalası 0-10 NRS ile karşılaştırıldığında daha yüksek ağrı skorları ile sonuçlanmıştır, bu da çocuklar için geliştirilen ağrı skalalarının yetişkinlerde kullanılmadan önce dikkatle değerlendirilmesi gerektiğini düşündürmektedir (41). Son olarak, başka bir çalışmada, kardiyovasküler cerrahi YBÜ hastaları, ağrılarını değerlendirmede 0-100 VAS'a göre 0-10 NRS veya altı tanımlayıcı skaladan oluşan Sözlü Derecelendirme Ölçeği'nin (VRS) daha iyi olduğunu belirtmişler ve ağrılarının VRS ile değerlendirilmesini tercih etmişlerdir (0-10 NRS'ye karşı). Özetle, görsel formattaki 0-10 NRS, kritik hastalığı olan yetişkinlerde kişinin bildirdiği ağrıyı ölçmek için kullanılabilecek  en iyi ağrı ölçeğidir. 0-10 NRS gibi sayısal olarak biçimlendirilmiş bir skala kullanamayan yoğun bakım hastaları için VDS gibi tanımlayıcı bir ağrı skalası düşünülmelidir.
Davranış Değerlendirme Araçları
Derecelendirilmemiş İfade: Ağrıyı kendi kendine bildiremeyen ve davranışları gözlemlenebilen kritik yetişkin hastalarda, entübe (BPS) ve entübe olmayan (BPS-NI) hastalarda Davranışsal Ağrı Ölçeği ve Kritik Bakım Ağrı Gözlem Aracı (CPOT) ağrıyı izlemek için en büyük geçerliliği ve güvenilirliği göstermektedir.
Gerekçe: 2013 kılavuzlarında (1) ve sistematik bir derlemede (44) başlatılan davranışsal ağrı değerlendirme araçlarının bu psikometrik analizini güncelledik. 53 makale, ağrıyı kendisi bildiremeyen kritik hastalarda kullanılmak üzere 12 ağrı skalasının geliştirilmesi, doğrulanması ve uygulanması ile ilgilidir. Dört ek ağrı ölçeği dahil edilmiştir: FACES Ölçeği (45), Yüz Hareketi Kodlama Sistemi (46), İleri Demansta Ağrı (PAINAD), ve Davranışsal Ağrı Değerlendirme Aracı (BPAT) (48) . Bu analizde, psikometrik kalite puanı 15-20 olan bir ağrı skalasının çok iyi psikometrik özelliklere sahip olduğunu, 12-14.9 arasındaki puanın iyi psikometrik özellik puanı, 10-11.9'un kabul edilebilir bazı psikometrik özellikler ve 0-9.9'un çok az psikometrik özellik ve/veya kabul edilemez sonuçlar olduğunu dikkate aldık (1,49). 2013'ten beri yayınlanan çalışmaların bir listesi (ağrı ölçeğine göre) Ek Tablo 5'e (Ek Dijital İçerik 7, http://links.lww.com/CCM/D765) dahil edilmiştir ve psikometrik puanlar ve her bir ağrı ölçeğini destekleyen kanıtların kalitesi Ek Tablo 6'da (Ek Dijital İçerik 8, http://links.lww.com/CCM/D766) açıklanmıştır. 
CPOT ve BPS, özbildirimde bulunamayan kritik yetişkin hastalarda ağrıyı değerlendirmek için en güvenilir ölçekler olmaya devam etmektedir. Her birinin sırasıyla 16.7 ve 15.1 puanları ile çok iyi psikometrik özellikleri vardır. BPS-NI, 14.8'lik bir psikometrik ağırlıklı puan almıştır. Hem BPS hem de CPOT, tıbbi, cerrahi ve travma yoğun bakım ünitelerinden oluşan geniş örneklemlerde doğrulanmış olsa da (50-54); BPS (50,51) ve CPOT (52-54) kullanılarak beyin hasarlı hastalarda ağrıyı değerlendiren çalışmalar az sayıdadır. Beyin hasarlı popülasyonda, her iki ölçeğin yapı geçerliliği ağrılı prosedürler (dinlenme ve ağrısız prosedürlere kıyasla) sırasında daha yüksek puanlarla desteklense de, hastalar ağırlıklı olarak (bilinç düzeyi ile alakalı olarak) ağrı ile ilgili davranışları ifade etme sırasında yüzünü buruşturma ve kas gerginliğini daha az sıklıkta göstermişlerdir (50,52-54). Ek bir çalışma (51), geçerliliği değerlendirmese de, BPS ve BPS-NI'nin beyin hasarlı popülasyonda kullanılmasının uygulanabilir ve güvenilir olduğunu bulmuştur. Not olarak, Davranışsal Ağrı Ölçekleri aşağıdaki dillerde de (Fransızca veya İngilizce dışında) doğrulanmıştır: CPOT— Mandarin (55), Korece (56) , İspanyolca (57) ve İsveççe (58) ; BPS ve BPS-NI—Mandarin (59).
Uluslararası geçerlilikten geçen ilk davranışsal ağrı değerlendirme aracı olan BPAT, orijinal İngilizce versiyonunda ve 28 ülkeden 3851 kritik yetişkin hasta üzerinde 12 diğer dillerde test edildiğinde psikometrik ağırlık skoru 10.6 puan olarak bulunmuştur (48). Bu, BPS veya CPOT için bildirilenden daha azdır çünkü klinik uygulamada bir kez uygulandığında kullanımının fizibilitesi ve etkisi araştırılmayı beklemektedir. Bu uygulama araştırması tamamlandığında  ne BPS ne de CPOT valide edilmediği ülkelerde/dillerde kullanılabilecektir (48). Değerlendirilen diğer ölçeklerin her birinde (yani, Yüz, Bacaklar, Aktivite, Ağlama, Teselli Edilebilirlik; Sözel Olmayan Ağrı Değerlendirme Aracı; PAIN; BOT; FACES; Korku-Kaçınma Bileşenleri Ölçeği; ve PAINAD) düşük psikometrik ağırlık puanları vardır (< 10).
Vekil Bildirimciler
Derecelendirilmemiş İfade: Uygun olduğunda ve hasta özbildirim yapamadığında aile, sevdiklerinin ağrı değerlendirme sürecine dahil edilebilir.
Gerekçe: Ağrı dahil 10 farklı hasta semptomunun sıkıntısı ve yoğunluğu, yoğun bakım hastaları, hemşireler, doktorlar ve aile üyeleri tarafından bağımsız olarak değerlendirilmiştir (60). Hem ağrı yoğunluğu hem de ağrı sıkıntısı için, aileden vekil bildirimi şeklinde olan raporlarının YBÜ hastalarının kendi raporlarına, hastaların hemşire ve doktorlarından daha yakın olduğu bulunmuştur. Ancak, aile ve hastalar arasındaki anlaşma sadece orta düzeydedir. İkinci bir çalışma, 10 puanlık bir ölçek kullanarak dokuz prosedürde YBÜ hemşiresi ve hasta ağrı algısını karşılaştırmıştır. Nazogastrik tüp yerleştirme ve trakeal aspirasyon için hasta ve hemşire ağrı skorları benzer olmasına rağmen; pozisyon değişikliği, subkutan enjeksiyon, kan şekeri testi ve kan basıncı (KB) ölçümü için hemşirelerin algı skorlarının (hastalara kıyasla) anlamlı olarak daha yüksek olduğu gözlenmiştir (61). Hemşire ve YBÜ hasta puanları arasında herhangi bir istatistiksel uyum ölçümü bildirilmemiştir. Son olarak, ciddi hasta olan hastaların özbildirimleriyle karşılaştırıldığında vekiller, ağrı yoğunluğunu abartma eğilimiyle, zamanın %74'ünde ağrı varlığını ve zamanın %53'ünde ağrı şiddetini doğru bir şekilde tanımlamıştır (62). Ağrı değerlendirmesine dahil olmak istemeyebilecek aileler veya ağrı değerlendirmesine aile katılımının uygun olmadığı durumlar olabilir. Ailenin ağrı değerlendirmesine katılımı, yoğun bakım ekibinin rolü ve sistematik ağrı değerlendirmesi ve optimal analjeziye olan bağlılığının yerini almamalıdır.
Fizyolojik Ölçümler
Derecelendirilmemiş İfade: Hayati belirtiler [Vital signs (VS)] (yani, kalp hızı [HR], kan basıncı [BP], solunum hızı [RR], oksijen satürasyonu [SpO2] ve end-tidal CO2), kritik hastalığı olan yetişkinlerde ağrı için geçerli göstergeler değildir ve yalnızca hastanın ağrı özbildirimi (mümkün olduğunda) veya davranış ölçeği (yani, BPS, BPS-NI, CPOT) gibi uygun ve onaylanmış yöntemler kullanılarak değerlendirmeyi başlatmak için ipuçları olarak kullanılmalıdır.
Gerekçe: 2013 kılavuzları, kritik hastalığı olan yetişkinlerde ağrıyı değerlendirmek için VS' nin tek başına kullanılmaması gerektiğini belirtmektedir (1). On dört çalışma (2013 kılavuzlarından bu yana dördü yeni) (n=30-755 hasta), çeşitli YBÜ popülasyonlarında ağrı değerlendirmesi için VS kullanımının geçerliliğini değerlendirmiş ve tutarsız sonuçlar bildirmiştir (31-34,37,63-73). 14 çalışmanın 11'inde, YBÜ hastaları istirahatta veya nosiseptif olmayan (örneğin, örneğin, manşet şişirme, göz bakımı) bir prosedürle karşılaştırıldığında, nosiseptif prosedürlere (endotrakeal/trakeal aspirasyon) maruz kaldıklarında HR ve/veya BP'nin daha fazla arttığı bulunmuştur (34,37,63-71). Bununla birlikte, bu HR ve BP artışları (tüm çalışmalarda <%20), yazarlar tarafından klinik olarak anlamlı şeklinde değerlendirilmemiştir. Ek olarak , hem nosiseptif hem de nosiseptif dışı prosedürler sırasında VS'nin arttığı bulunmuş ve bu göstergelerin geçerliliğinin olmadığını düşündürmüştür (68,70,72-74). Bazı çalışmalarda ağrılı bir prosedür sırasında RR artmış ve/veya end-tidal CO2 (64,65,68) ve SpO2 (65,69) azalmıştır. Bu VS'ler (yani, HR, RR ve SpO2) arasında bulunan ilişkiler ve kalp cerrahisi YBÜ hastalarının kendileri  (64) ve travmatik beyin hasarı (TBI) olan kritik hastalar tarafından (74) tanımlanan ağrı dışında, VS değişiklikleri ile hastaların kendi kendine bildirilen ağrıları arasında bir ilişki gözlenmemiştir (65,67,68,70). Bir kalite iyileştirme projesinde (19), hemşire bakımı (banyo, masaj, çarşaf değiştirme, yeniden konumlandırma) sırasında VS'deki değişiklikler (örn. taşikardi, bradikardi, hipertansiyon, hipotansiyon, desatürasyon ve bradipne) şiddetli ağrı ile ilgili olumsuz olaylar olarak kabul edilmiştir. VS değişiklikleri ağrıya bağlı advers olaylar olarak kabul edilebilmesine rağmen, bunlar kritik hastalığı olan yetişkinlerde ağrı değerlendirmesi için kullanılmamalıdır.
Kanıt Boşlukları: Kendi kendine bildirilen ağrı yoğunluğu ölçeklerini değerlendirirken, heterojen YBÜ popülasyonlarında FACES ağrı ölçeklerini diğer derecelendirme ölçekleriyle (örn., NRS, VDS ve VAS) karşılaştıran daha fazla araştırma yapılması gereklidir. Kendi kendine bildirimde bulunamayan YBÜ hastaları için davranışsal ağrı değerlendirme araçlarının (ör. BPS/ BPS-NI ve CPOT) kullanımında aile üyelerinin bildirimlerinin yeri araştırılmalıdır. Davranışsal ölçekler, hastanın kendi kendine bildirimde bulunamadığı durumlarda kullanılacak alternatif ölçeklerdir (75). Ölçek revizyonları, beyin hasarı olan yoğun bakım hastalarında ve diğer nörolojik açıdan kritik hastalarda (nöromusküler hastalıkları olanlar gibi) kullanımlarının geçerliliğini artırabilir; BPAT'nin YBÜ uygulamasında uygulanmasına ilişkin araştırmalar teşvik edilmektedir. Bununla birlikte, davranışsal ölçeklerin kullanılmasının imkansız olduğu durumlar mevcuttur (örn., Richmond Ajitasyon-Sedasyon Skalası [RASS] ? -4 olan yanıtsız hastalar). Bu gibi durumlarda, YBÜ klinisyenleri için şu anda alternatif yöntemler mevcut değildir. YBÜ ağrı değerlendirme sürecinde faydalı olabilecek diğer teknolojiler araştırılmalıdır. KH değişkenliğini ölçen (ör. Analjezi Nosisepsiyon İndeksi) (76,77) veya aynı anda farklı fizyolojik parametreleri (ör. Nosisepsiyon Düzey İndeksi) (78) ölçen teknolojiler uygun olabilir. Video pupillometri kullanılarak yapılan gözbebeği refleks genişlemesi, kritik hastalığı olan yetişkinlerin ağrı değerlendirmesinde umut verici sonuçlar göstermiştir (79-81), ancak YBÜ'de uygulanmasının yararlarını, zararlarını ve fizibilitesini gösterebilmek için araştırmalar yapılması gereklidir.
Opioid Tedavisine Farmakolojik Adjuvanların Eklenmesi
Opioidler, çoğu YBÜ'de ağrı yönetimi için bir dayanak noktası olmaya devam etmektedir. Bununla birlikte, yan etkileri sedasyon, deliryum, solunum depresyonu, ileus ve immünosupresyon gibi önemli güvenlik endişeleri klinisyenleri tedirgin eder, YBÜ'de kalış süresini uzatabilir ve YBÜ sonrası hasta sonuçlarını kötüleştirebilir. Opioid kullanımını azaltmak ve postoperatif analjezi ve rehabilitasyonu optimize etmek için perioperatif ortamda “multimodal analjezi” yaklaşımı kullanılmaktadır (82). Asetaminofen, nefopam, ketamin, lidokain, nöropatik ajanlar ve nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) gibi nonopioid analjeziklerin her biri, opioid kullanımını azaltmak ve analjezik etkinliğini artırmak amacıyla kritik hastalığı olan yetişkinlerde değerlendirilmiştir. Opioidlere ek olarak, bu nonopioid analjezikler, ağrıyı azalttığı bilinen bölgesel anestezikler ve farmakolojik olmayan müdahalelerle birleştirilebilir. Kombinasyon stratejileri değerlendirilirken doz, süre ve farmakolojik etkinlikte değerlendirilmelidir.
Asetaminofen
Soru: Asetaminofen, kritik hastalığı olan yetişkinlerde ağrı tedavisi için bir opioide ek olarak (veya tek başına bir opioide karşı) kullanılmalı mıdır?
Öneri: Kritik hastalığı olan yetişkinlerde ağrı yönetimi için ağrı yoğunluğunu ve opioid tüketimini azaltmak üzere bir opioide ek olarak asetaminofen kullanılmasını önermekteyiz (koşullu öneri, çok düşük kalite kanıt düzeyi).
Gerekçe: İki tek merkezli, paralel grup randomize kontrollü çalışmada (RKÇ), 113 postkardiyak cerrahi hastasında çift kör bir şekilde (83) ve 40 postabdominal cerrahi YBÜ hastasında açık tasarımda (84) 6 saatte bir IV asetaminofen 1g plaseboya karşı değerlendirilmiştir. 24 saat sonra, bu iki çalışmanın toplu analizi, asetaminofen gruplarında VAS-H (ortalama fark [MD], -0.5 puan; %95 GA, -0.7 - -0.2; orta kalite) ile ölçülen istirahatte ağrı yoğunluğunda ve opioid tüketiminde (MD, -4.5 mg [morfin eşdeğerleri]; %95 GA, -6.6 ila -2.5; orta kalite) bir azalma olduğunu ortaya koymuştur. Opioid tüketiminde en büyük azalmayı gösteren çalışmada (84), ekstübasyona kadar geçen süre, sedasyon ve bulantı oranı, asetaminofen grubunda önemli ölçüde iyileşmiştir. IV asetaminofen ile ilişkili hipotansiyon riski (hastaların %50'sine varan bir oranda ortalama arter basıncında >15 mm Hg'lik bir düşüş meydana gelebilir) bazı hastalarda kullanımını engelleyebilir (85). Bu bulgular göz önüne alındığında, panel üyeleri, kritik hastalarda, özellikle opioidle ilişkili güvenlik endişeleri açısından (örneğin, karın ameliyatından sonra iyileşen ve ileus veya bulantı ve kusma riski taşıyan kritik hasta) daha yüksek risk altındaki hastalarda ağrıyı tedavi ederken ağrı yoğunluğunu ve opioid tüketimini azaltmak için asetaminofen (IV, oral veya rektal) kullanılmasını önermektedir. Değerlendirilen ilgili iki çalışmada müdahalede IV asetaminofen olmasına rağmen, panel bu koşullu tavsiyenin tüm asetaminofen uygulama yolları için  genelleştirilebileceğini hissetmiştir. Kritik hastalarda çalışılmamış olmasına rağmen, oral veya rektal yolla uygulanan asetaminofenin absorpsiyonu (yani biyoyararlanımı) bazı kritik hasta alt gruplarında (örneğin vazopressör desteği gerektirenler) azalabilir. IV (ancak enteral değil) asetaminofen uygulaması ile açıklanan hipotansiyon riski ile dengelenen bu durumlarda IV uygulama yolu tercih edilebilir. IV asetaminofen edinme maliyeti ve bulunabilirliği ülkeler arasında büyük farklılıklar gösterir ve bu özel asetaminofen formülasyonunu kritik hastalığı olan yetişkinlerde kullanma kararını büyük olasılıkla etkileyecektir.
Nefopam
Soru: Nefopam, kritik hastalığı olan yetişkinlerde ağrı tedavisi için bir opioidin (veya tek başına bir opioid yerine) tamamlayıcısı olarak ya da onun yerine kullanılmalı mıdır?
Öneri: Nefopam'ın (mümkünse) opioid kullanımını ve kritik hastalığı olan yetişkinlerde ağrı yönetimine ilişkin güvenlik endişelerini azaltmak için bir opioidin tamamlayıcısı veya ikamesi olarak kullanılmasını önermekteyiz (koşullu öneri, çok düşük kalite kanıt düzeyi).
Gerekçe: Nefopam, etkisini hem spinal hem de supraspinal boşluklarda dopamin, noradrenalin ve serotoninin yeniden yakalanmasını engelleyerek gösteren bir nonopioid analjeziktir. 20 mg'lık bir doz, 6 mg IV morfin ile karşılaştırılabilir bir analjezik etkiye sahiptir (86). Siklooksijenaz olmayan (COX)-1 seçici NSAII'lerin (ör. ketorolak) aksine, nefopamın hemostaz, mide mukozası veya böbrek fonksiyonu üzerinde hiçbir zararlı etkisi yoktur; asetaminofenin aksine hepatik fonksiyon üzerinde zararlı etkileri yoktur ve opioidlerin aksine uyanıklık, ventilasyon dürtüsü ve bağırsak motilitesi üzerinde de zararlı etkileri yoktur. Ancak nefopam kullanımı taşikardi, glokom, nöbet ve deliryum ile ilişkilendirilebilir. Yine de nefopam, yoğun bakım hastaları için güvenli ve etkili bir alternatif veya yardımcı analjezik olabilir. Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada'da bulunmamakla birlikte nefopam, yaklaşık 30 ülkede kullanılan düşük maliyetli bir ilaçtır. Örneğin, Fransa'da mekanik ventilasyonlu yoğun bakım hastalarında asetaminofenden sonra en sık kullanılan nonopioid ikinci ilaçtır (87).
Üç kollu, çift kör, aşağı olmadığını gösterme amaçlı bir RKÇ’da 276 elektif kalp cerrahisi hastasının takip edildiği bir YBÜ’de hasta kontrollü analjezi (PCA) cihazı tarafından uygulanan nefopam, fentanil ve nefopam + yarım doz fentanil kombinasyonunun analjezi etkisi kontrol edilmiştir (88). Hastaların kendi kendilerine bildirdiği ağrı yoğunluğu, benzer PCA hacimlerine rağmen üç grup arasında önemli ölçüde farklı değildi. Bulantı, nefopam gruplarına kıyasla fentanil grubunda anlamlı olarak daha sıktı. Varsa, mevcut tüm analjezik seçeneklerin risk-fayda oranının değerlendirilmesinden ve olası yan etkiler açısından (taşikardi, glokom, nöbet ve deliryum) hastanın yeniden değerlendirilmesinden sonra nefopam opioid tüketimini ve bulantı gibi opioidle ilişkili yan etkileri azaltmak için kullanılabilir (89-92).
Ketamin
Soru: Ketamin, kritik hastalığı olan yetişkinlerde ağrı tedavisi için bir opioide ek olarak (veya tek başına bir opioide karşı) kullanılmalı mıdır?
Öneri: YBÜ'ne kabul edilen ameliyat sonrası yetişkinlerde opioid tüketimini azaltmaya çalışırken opioid tedavisine ek olarak düşük doz ketamin (0,5 mg/kg IV puşe bir kez ve ardından 1-2 mcg/kg/dk infüzyon) kullanılmasını önermekteyiz (koşullu öneri, çok düşük kalite kanıt düzeyi).
Gerekçe: N-metil-D-aspartat (NMDA) reseptör bloke edici özellikleri ve opioid hiperaljezi riskini azaltma potansiyeli nedeniyle ketamin, yoğun bakım ünitesi dışındaki iki sistematik derlemede opioid gereksinimlerini azaltırken ağrıyı gidermeyi iyileştirme stratejisi olarak postoperatif yetişkinlerde değerlendirilmiştir (93,94). Doksanüç postabdominal cerrahi yoğun bakım ünitesi hastasını içeren tek merkezli, çift kör bir RKÇ'da, yardımcı ketamin (0,5 mg/kg IV infüzyon, 2 mcg/kg/dk infüzyon x 24 saat, ardından 1 mcg/kg/dk x 24 saat), morfin tüketiminde (MD, -22 mg; %95 GA, -30 ila -14; düşük kalite) azalma ile ilişkilendirilmiştir; ancak hastaların kendi bildirdiği ağrı yoğunluğunda bir fark yoktur (95) . Panel, azaltılmış opioid tüketiminin yalnızca daha iyi hasta merkezli sonuçlar için bir vekil olduğunu kaydetmiştir. Yan etkilerin insidansı (yani mide bulantısı, deliryum, halüsinasyonlar, hipoventilasyon, kaşıntı ve sedasyon), ketamin ve tek başına opioid alan gruplar arasında farklı değildir. Panel, genel olarak olumlu YBÜ RKÇ'sine dayanarak, kritik hastalarda akut postoperatif ağrı yönetimini optimize etmek için opioidlere ek olarak düşük doz ketamin kullanımını, kullanımının yararları ve zararları klinisyenler tarafından değerlendirildikten sonra, koşullu bir öneri olarak sunmuştur. Bu tek mevcut YBÜ RKÇ'nin yanlılığı yüksek olduğundan ve ayrıca ameliyat sonrası abdominal cerrahi hastalarıyla sınırlı olduğundan, panel ayrıca YBÜ dışı hastaları içeren RKÇ'lerden elde edilen ve genel olarak ketamin kullanımıyla fayda öneren dolaylı kanıtları da dikkate almıştır (93,94).
Nöropatik Ağrı İlaçları
Soru: Nöropatik ağrı kesici bir ilaç (örn. gabapentin, karbamazepin ve pregabalin) kritik hastalığı olan yetişkinlerde ağrı tedavisi için bir opioide (veya tek başına bir opioide karşı) ek olarak kullanılmalı mıdır?
Öneriler: Kritik hastalığı olan yetişkinlerde nöropatik ağrı tedavisi için opioidlerle birlikte nöropatik ağrı kesici ilaçlar (örn. gabapentin, karbamazepin ve pregabalin) kullanılmasını önermekteyiz (güçlü öneri, orta kalite kanıt düzeyi).
Kardiyovasküler cerrahi sonrası YBÜ hastalarında ağrı tedavisi için opioidlerle birlikte nöropatik ağrı kesici ilaçların (örn. gabapentin, karbamazepin ve pregabalin) kullanılmasını önermekteyiz (koşullu öneri, düşük kalite kanıt düzeyi).
Gerekçe: Guillain-Barre sendromlu YBÜ hastalarında iki RKÇ (96,97) ve kalp cerrahisi sonrası YBÜ hastalarında iki RKÇ (98,99) dahil edilmiştir. Bu çalışmaların her biri, çift kör olmasına rağmen, küçük ve tek merkezlidir. İlk Guillain-Barre sendromlu hasta çalışması, çapraz tasarım kullanarak 18 hastada gabapentini (15 mg/kg/gün) plasebo ile karşılaştırmıştır (96). İkinci Guillain-Barre sendromulu hasta çalışmasında, gabapentin (300 mg/gün), karbamazepin (100 mg/gün) ve plasebo, paralel bir tasarım kullanılarak 36 hastada karşılaştırılmıştır (97). Toplu analiz, nöropatik ajanların 0-10 NRS (MD, -3.44 cm; %95 GA, -3.90 ila -2.98; yüksek kalite) ile ölçülen ağrı yoğunluğunu azalttığını göstermiştir. Gabapentin alan hastalarda ayrıca karbamazepin alan hastalardan önemli ölçüde daha düşük ağrı yoğunluğu görülmüştür (97). İki postkardiyak cerrahi çalışması, sırasıyla 40 ve 60 hastada pregabalini (ameliyattan önce 150 mg, sonra günde 150 mg) plasebo ile karşılaştırmıştır (98,99).
Bu dört çalışmanın toplu analizi, nöropatik analjezik ilaç başlangıcından sonraki ilk 24 saat içinde opioid tüketiminde önemli bir azalma olduğunu göstermiştir (MD, -13.54 mg [morfin eşdeğeri]; %95 GA, -14.57 ila -12.5; orta kalite). Bununla birlikte, dört RKÇ, temel tedavi olarak çeşitli opioidleri içermiştir: fentanil (96,97), oksikodon (98) ve tramadol (99) , bu da sonuçların uygulanabilirliğini sınırlamaktadır. Ameliyat sonrası iki çalışmada, hem ekstübasyona kadar geçen süre (MD, +0.36 saat; %95 GA, -0.7 ila +1.43; düşük kalite) hem de YBÜ’de kalış süresi (MD, -0.04 gün; %95 GA, -0.46 ila +0.38; düşük kalite) nöropatik analjezik alan ve almayan hasta grupları arasında benzer bulunmuştur (99).
Guillain-Barre sendromlu popülasyon, nörologlar tarafından nöropatik ağrı kesici ilaç etkinliğini değerlendirmek için kullanılabilecek en iyi hasta popülasyonlarından biri olarak kabul edilmektedir (nöropatik ağrıya sahip olabilecek daha geniş YBÜ hasta popülasyonu arasında). Sınırlı verilerin varlığı ve nöropatik ağrı kesici ilaç kullanımına yönelik potansiyel dezavantajlar, çok daha büyük kardiyovasküler cerrahi hasta popülasyonunda belirgindir; bizim önerimiz, çoğu durumda nöropatik ağrısı olmayan hastalarda opioid maruziyetinin azaltılmasına odaklanmaktadır. Postkardiyak cerrahi önerisi için kanıt kalitesi, yanlılık riski ve belirsizlikle ilgili sorunlar nedeniyle düşüktür (98). Panel üyeleri, nöropatik ajanların ihmal edilebilir maliyetleri olduğunu ve bu ajanların olası sedatif ve bilişsel etkilerinin bazı hastalarda kullanımlarını engellemesine rağmen yaygın olarak kullanılabileceğini tahmin etmiştir. Bu ilaçlar, hastaların yutma yetisi veya enteral erişimi olmalarını gerektirmektedir.
Lidokain
Soru: intravenöz (IV) lidokain, kritik hastalığı olan yetişkinlerde ağrı tedavisi için bir opioide ek olarak ( veya tek başına bir opioide karşı) kullanılmalı mıdır?
Öneri: Kritik hastalığı olan yetişkinlerde ağrı tedavisi için opioid tedavisine ek olarak IV lidokainin rutin olarak kullanılmasını önermemekteyiz (koşullu öneri, düşük kalite kanıt düzeyi).

Gerekçe: Postoperatif yoğun bakımda kalması gereken 100 kalp cerrahisi hastasının

incelendiği tek merkezli, çift kör bir RKÇ’da, lidokainin (ameliyat sırasında 10 dakikada 1,5 mg/kg IV bolus bir kez, ardından 48 saat boyunca 30 mcg/kg/dak IV infüzyonu) plaseboya göre hastanın kendi bildirdiği ağrı yoğunluğunu, postoperatif fentanil veya sedatif tüketimini, ekstübasyona kadar geçen süreyi ve de YBÜ ve hastanede kalış süresini etkilemediğini bulmuştur (100). Bu çalışmada, yüksek seçim yanlılığı ve tedavi amaçlı analiz eksikliği vardır.
YBÜ dışı çalışmalardan elde edilen kanıtlar bu öneriyi desteklemeye yardımcı olmuştur. Yoğun bakım ünitesinde olmayan postoperatif hastalarda analjezi ve opioidle ilişkili yan etkilerin iyileşmesini değerlendiren bir meta-analiz, ek lidokainin plaseboya kıyasla abdominal cerrahiden sonra postoperatif ağrı şiddeti skorlarını azalttığına dair sadece düşük-orta kalitede kanıt bildirmiştir. Ameliyattan sonra ilk spontan bağırsak hareketine kadar geçen süre gibi nesnel sonuçlar için lidokain kullanımı ile bir iyileşme bulunamamıştır. Lidokain kullanımıyla ilişkili önemli güvenlik endişelerini değerlendirmemiştir (101). Genel YBÜ popülasyonu için yardımcı ilaç olarak IV lidokain infüzyonlarının kullanılması önerilmese de, bireysel hastalar ve belirli cerrahi YBÜ hasta grupları bu müdahaleden yararlanabilir. Dikkat çekici bir şekilde, IV lidokain infüzyon dozu ve süresi ile hastalar arası farmakokinetik değişkenlik, YBÜ popülasyonunda nörolojik ve kardiyak toksisite meydana gelme riski üzerindeki etkisi belirsizliğini korumaktadır. Şu anda, güvenlikle ilgili endişeler, genel yetişkin YBÜ popülasyonunda kullanımının teorik faydalarından daha ağır basmaktadır.
Nonsteroid Anti-inflamatuar ilaçlar (NSAİİ)
Soru: COX-1 seçici NSAİİ'ler, kritik hastalığı olan yetişkinlerde ağrı tedavisi için bir opioide ek olarak (veya tek başına bir opioide karşı) kullanılmalı mıdır?
Öneri: Kritik hastalığı olan yetişkinlerde ağrı yönetimi için opioid tedavisine ek olarak COX-1 seçici NSAİİ'lerin rutin olarak kullanılmasını önermemekteyiz (koşullu öneri, düşük kalite kanıt düzeyi).
Gerekçe: Biri dört paralel gruptaki (ek 75 mg diklofenak, 100 mg ketoprofen, 100 mg indometasin veya plasebo) 120 kardiyak cerrahi sonrası YBÜ hastasını içeren (102)  ve diğeri ise iki paralel gruptaki 43 postabdominal cerrahi yoğun bakım hastasını içeren (103) (ek 100 mg ketoprofen veya plasebo)  iki tek merkezli RKÇ, postoperatif YBÜ ağrı kontrolü için COX-1 seçici NSAİİ'lerin rolünü değerlendirmiştir. Toplu analiz, 0-10 VAS veya NRS (MD, -0.35 cm; %95 GA, -0.91 ila +0.21; düşük kalite) ile ölçüldüğü üzere, NSAİİ'lerin 24 saatte istirahatte ağrı yoğunluğunu önemli olmayan bir şekilde azalttığını göstermiştir. Bir çalışmada (103) derin inspirasyon sırasında ağrı yoğunluğu 6. saatte önemli ölçüde daha düşük olmasına rağmen (MD, -1.3 cm; %95 GA, -2.36 - -0.24; orta kalite) 24. saatte farklı olmamıştır (MD, -0.6 cm; %95 GA, -1.44 ila +0.24; düşük kalite). Toplu analiz, 24 saatte morfin tüketiminde önemli bir azalma olduğunu göstermiştir (MD, -1.61 mg [morfin eşdeğerleri]; %95 GA, -2.42 ila -0.8; çok düşük kalite). Hiçbir çalışma gruplar arasında bulantı/kusma açısından bir fark olduğunu bildirmemiştir. Hiçbiri solunum depresyonu olayı bildirmemiştir (103).
Akut böbrek hasarı ve aşırı kanama dahil olmak üzere NSAİİ ile ilişkili yan etkiler, üç NSAİİ ve plasebo grubu arasında önemli ölçüde farklı değildir. Her iki çalışmada da yanlılık riski yüksekti (102,103).  Özellikle NSAİİ'ler çoklu dozlar için uygulandığında, ciddi potansiyel güvenlik endişeleri (örneğin kanama ve böbrek hasarı) ile dengelenen algılanan küçük faydalı etki göz önüne alındığında, panel üyeleri kritik hastalarda prosedürel olmayan ağrı yönetimi için opioidlerle birlikte NSAİİ'lerin rutin kullanımını önermemektedir. Çoğu koşullu tavsiyede olduğu gibi, panel NSAİİ'lerden fayda görebilecek muhtemel hastalar ve hatta belki de hasta grupları olduğunu hissetmiştir. Kritik hastalarda COX-2’ye selektif bir NSAİİ'yi (örn., selekoksib) değerlendiren hiçbir RKÇ bulunmamaktadır; bu nedenle, bu ajanların rolü belirsizliğini korumaktadır.
Kanıt Boşlukları: Kritik hastalarda tüm ek nonopioid analjeziklerin (multimodal analjezi bağlamında kullanıldıklarında) opioidten koruyucu özelliklerini ve opioidle ilişkili yan etkileri azaltma yeteneklerini net bir şekilde ortaya koymak üzere tasarlanmış  büyük boyutlu çalışmaların yapılmasına ihtiyaç bulunmaktadır (104). İleus, mekanik ventilasyon süresi, immünosupresyon, sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonlar, deliryum ve hem YBÜ hem de hastane kalış süresi gibi opioid güvenlik endişeleriyle ilişkili sonuçlar dikkatle değerlendirilmelidir. Advers ilaç etkileri açısından yüksek risk taşıyan bir popülasyonda analjezi için nonopioid adjuvan ilaç kullanma risklerinin daha iyi tanımlanması gerekmektedir. Bu, asetaminofen (tüm veriliş yolları) ilişkili  karaciğer ve böbrek toksisitesinin analizini, IV asetaminofene ikincil hemodinamik instabiliteyi (85) , COX-1 selektif olmayan NSAİİ'lere ikincil kanama riskini, deliryum ve ketamin ile ilişkili nörotoksisiteyi (105) ve IV lidokain ile hemodinamik değişiklikleri (100) içermektedir. Kritik hastalarda bu nonopioidler için optimal doz ve uygulama yolu araştırılmalı ve kendi kendine ağrı bildirim yapamayan kritik  hastalarda çalışmalar yapılmalıdır. Son olarak, farklı opioid-adjuvan ilaç kombinasyonlarının rolü değerlendirilmelidir.
Opioid Tedavisine Farmakolojik Adjuvanların Özeti. Panel genel olarak, hem opioidler hem de sedatiflerden kaçınmak ve/veya kullanımlarını en aza indirmek için analjezi öncelikli yaklaşımın bir bileşeni olarak multimodal farmakoterapinin kullanımını desteklemektedir. Multimodal bir analjezi stratejisinin ağrı kontrolünü iyileştirmesi, opioid tüketimini azaltması ve hasta merkezli sonuçları iyileştirmesi muhtemeldir. Bu nonopioid-adjuvan ilaçların yan etki riskinin fazla olduğu hastalarda, çeşitli farmakolojik olmayan stratejilerin (aşağıda açıklanmıştır) opioid tüketimini azaltmak için kullanılabileceği belirtilmiştir.
Doğrulanmış ağrı ve sedasyon ölçekleriyle sistematik değerlendirmeleri zorunlu kılan protokoller, sürekli olarak opioid ve sedatif tüketimini azaltmıştır (3, 106-111). Doğrulanmış ölçeklerle sistematik ağrı değerlendirmesindeki bir iyileşmeyi değerlendirmeyi amaçlayan çalışmalar, nonopioid multimodal farmakoterapi kullanımının anlamlı olarak daha yüksek olduğu kohortları değerlendirmiştir (106,110). Günlük sedasyon kesintisi, ağrının uygun bir şekilde değerlendirilmesi koşuluyla, opioid tüketimini azaltmada yararlı bir müdahale olabilir (112). Bu kılavuzda önerildiği gibi müzik ve masajın da opioidleri azalttığı gösterilmiştir (113-117). Ağrı skorlarını iyileştirmek, opioid tüketimini azaltmak, yeni yan etkileri en aza indirmek ve çoklu ilaç kullanımını azaltmak için seçilen yardımcı ajanlar hem hastaya özel (örneğin, karaciğer fonksiyon bozukluğu olanda asetaminofen kullanımının veya böbrek fonksiyon bozukluğu olanda yüksek doz gabapentin kullanımının en aza indirilmesi) hem de semptoma özel (örneğin, yüksek opioid yan etki riski olan cerrahi yoğun bakım hastalarında ketamin kullanımı) olmalıdır (Ek Şekil 2, [Ek Dijital İçerik 9, http://links.lww.com /CCM/D767] YBÜ’de opioid tüketimini azaltmak için bir farmakolojik stratejiyi özetlemektedir).
Prosedürel Ağrıyı Azaltmak İçin Farmakolojik Müdahaleler
YBÜ'deki yatak başı prosedürleri, rutin günlük aktiviteleri (örn., döndürme) ve ayrı prosedürleri (örn., arteriyel kateter yerleştirme) içerebilir. İşlem sırasında daha şiddetli ağrıyı önlemek için işlemden önce ağrı değerlendirilmeli ve uygun şekilde tedavi edilmelidir. 2013 kılavuzları, yetişkin YBÜ hastalarında ağrıyı hafifletmek için CTR'den önce önleyici analjezi ve/veya farmakolojik dışı müdahalelerin (örn., gevşeme) uygulanmasını ve bu müdahalelerin diğer işlemlerden önce de yapılmasını önermektedir (1).
Opioid Kullanımı ve Dozu
Sorular: Bir prosedür uygulanan kritik hastalarda bir opioid (opioid olmayana karşı) kullanılmalı mıdır?
Bir prosedür uygulanan kritik hastalarda yüksek doz opioid (düşük doz opioide karşı) kullanılmalı mıdır?
Öneri: Kritik hastalığı olan yetişkinlerde prosedürel ağrı yönetimi için en düşük etkili dozda bir opioid kullanılmasını önermekteyiz (koşullu öneri, orta kalite kanıt düzeyi).
Açıklamalar: Ağrıyı yönetmek için 2013 kılavuzlarında önerilen aynı opioidler (yani, fentanil, hidromorfon, morfin ve remifentanil), prosedürel ağrıyı azaltmak için bir opioidin en uygun farmakolojik müdahale olduğu kabul edildiğinde de dikkate alınmalıdır (1).
Gerekçe: Üç küçük RKÇ, çevirmeden ve göğüs tüpü çekilmeden önce uygulanan opioidlerin farklı dozlarının rölatif etkinliğini karşılaştırılmıştır. Kardiyak cerrahi geçiren hastalarda göğüs tüpü çekilmesi sırasında hissedilen ağrı, yüksek doz remifentanil uygulanan grupta düşük doz remifentanil uygulanan gruba kıyasla daha düşük saptanmış (118). Buna rağmen ikinci bir çalışmada, çevirmeden ve göğüs tüpü çekilmeden önce yüksek doz ile düşük doz morfin uygulanması kıyaslandığında (morfin serum konsantrasyonu kararlı duruma ulaşmadan) girişimsel ağrı skorlarında anlamlı fark saptanmamıştır (119); ancak her iki grupta da skorlar düşük bulunmuştur. Girişim öncesi ağrı yönetimi için yüksek doz ile düşük doz opioid uygulanmasının kıyaslandığı çalışmalarda yüksek doz opioid kullanımı ile hastaların 0-10 NRS puanlarında küçük bir miktar azalma görülmüştür (standart ortalama fark [SMD], –0,26 cm; 95% GA,–0,94 to +0,42; düşük kalite); ancak sonuç herbir çalışmadaki farklı sonuçlar nedeniyle sınırlıdır. Üçüncü bir çalışmada medikal ve cerrahi yoğun bakım hastalarında çevirme işlemi sırasında IV fentanil kullanılan grubun davranışsal ağrı skalası skoru plasebo grubuna göre düşük bulunmuştur (120). Doz bağımlı olarak opiodilerin yan etkileri gösterilmiştir. Yüksek doz remifentanil alan 20 hastalık bir grupta 2 hastada balon-valv maske ventilasyonu gerektiren 1-3 dakikalık apne periodları gözlenmiştir (118); diğer yandan başka bir çalışmada ise yüksek doz fentanil (1-1,5 mcg/kg) kullanılan grupta hastaların %10’unda solunum depresyonu olmuştur (120). Yüksek doz opioidlerin yan etkileri ve üç çalışmada düşük doz opioid kullanılmasının ağrı düzeyini düşük tutmadaki etkinliği göz önünde bulundurulduğunda girişimsel işlemler için en düşük etkin dozun kullanılması önerilmektedir. Opioidin pik etkisinin ortaya çıktığı anda girişimin yapılması açısından opioidin uygulanma zamanı önemlidir.
Lokal analjezi/Nitröz oksit.
Soru: Girişimsel işlem yapılacak kritik hastalarda lokal analjezi (opiode karşı) kullanılmalı mıdır?         
Girişimsel işlem yapılacak kritik hastalarda nitröz oksit (opiode karşı) kullanılmalı mıdır?  
Öneri: Kritik hastalarda göğüs tüpü çekilmesi sırasında ağrı yönetimi için lokal analjezi ya da nitröz oksit kullanılmasının uygun olmadığını düşünüyoruz (koşullu öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi).
Gerekçe: Randomize kontrollü bir çalışmada kardiyak cerrahi sonrası göğüs tüpü çekilme işlemi sırasında giriş yeri etrafına 20 mL %0,5’lik bupivakain uygulanması ile inhalasyon yoluyla %50 nitröz oksit uygulanması karşılaştırılmıştır (121). Bupivakain grubunda göğüs tüpü çekilmesine bağlı gelişen ağrı (nitröz oksit ve oksijen grubuna göre) daha az saptanmış; ancak kanıt düzeyi düşük bulunmuştur. Her ne kadar yararlıymış gibi görünse de yoğun bakımda subkutanöz bupivakain yalnızca tecrübeli bir klinisyen tarafından uygulanmalıdır. Lidokain gibi daha az riskli lokal anesteziklerle ilgili yeterli veri olmaması da panelin tavsiyesini etkilemiştir.
Volatil anestezikler.
Soru: Girişimsel işlem yapılacak kritik hastalarda inhale volatil anestezikler kullanılmalı mıdır?
Öneri: Kritik hastalarda girişimsel işlemlerde ağrı yönetimi için inhale volatil anestezik  kullanılmasını önermiyoruz (güçlü öneri, çok düşük kaliteli kanıt düzeyi).
Gerekçe: İzofluran genel anestezi için kullanılan geleneksel bir volatil anesteziktir. Rölatif olarak hızlı etkilidir, hızlı derlenme sağlar ve mitokondriyal oksijen tüketimini, troponin salınımını ve miyokardiyal infarktüsü engelleyen kardiyoprotektif etkileri vardır (122). İzofluranın yoğun bakımda girişimsel işlemlerdeki analjezik etkisi hakkında bilinenler çok azdır.
İzofluran ile kontrol grubunu (örn. opioid) karşılaştıran bir RKÇ bulunamamıştır. Kardiyak cerrahi geçiren hastalarda göğüs tüpü çekilmesi sırasında yapılan çift kör çalışmada nitröz oksit, oksijen ve izofluran uygulanan grup ile nitröz oksit ve oksijen uygulanan iki grup karşılaştırılmıştır (123). Nitröz oksit, oksijen ve izofluran uygulanan grupta ilk göğüs tüpü çekiminde daha az ağrı hissedilmesine rağmen ikinci tüplerin çekimi sırasında hastalar daha fazla ağrı hissetmişlerdir. Her ne kadar çalışmada potansiyel bir fayda gözlenmiş olsa da çalışmanın göğüs tüpü çekilmesi ile gaz uygulanması arasındaki zaman ilişkisini net olarak göstermemesi; düşük kalite kanıt düzeyi (küçük örneklem ve sadece bir çalışma); sadece kalp cerrahisi hastalarında olması; YBÜ’de gaz kullanmak için artmış kaynak kullanımı ve ameliyathane dışında volatil anestetiklerin kullanımının emniyetli olup olmadığı gibi sorunlar nedeniyle kullanılmasını önermiyoruz.
Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ)
Soru: Girişimsel işlem yapılacak kritik hastalarda NSAİİ’ler  IV, oral ve/veya rektal yol ile uygulanmalı mıdır?
Öneri: Kritik hastalarda nadir uygulanan girişimsel işlemlerde opioidlere alternatif olarak NSAİİ’lerin  IV, oral ve/veya rektal yol ile uygulanmasını tavsiye ediyoruz (koşullu öneri, düşük kalite kanıt düzeyi).
Gerekçe: Randomize, çift kör yapılan bir çalışmada göğüs tüpü çekilmesine bağlı gelişen ağrı için iki farklı etki mekanizması olan iki çeşit ağrı kesici kullanılmıştır.  Hastalara 4 mg IV morfin (opioid) ya da 30 mg IV ketolorak (COX-1 selektif olmayan NSAİİ) verilmiştir. Girişimsel ağrı skorları iki grupta benzer bulunmuştur; ancak her iki grupta da ağrı şiddeti hafif ve hasta sayısının az olması nedeni ile kanıt düzeyi sınırlıdır.
Soru: Girişimsel işlem yapılacak kritik hastalarda NSAİİ topikal jeller (NSAİİ topikal jel kullanılmamasına karşılık) kullanılmalı mıdır?
Öneri: Girişimsel işlem yapılacak kritik hastalarda NSAİİ topikal jellerin kullanılmasının uygun olmadığını düşünüyoruz (koşullu öneri, düşük kalite kanıt düzeyi).
Gerekçe: Topikal valdekoksib bir NSAİ jeldir. Topikal analjezik jellerin kullanımı opioidlerin ve NSAİİ’ların IV uygulanmasına ya da lokal anestezik yapılmasına kıyasla daha az hemşire iş gücü gerektirmektedir (125). Yapılan randomize, çift kör bir çalışmada kardiyak cerrahi geçiren hastalarda göğüs tüpü çekilmeden önce tüpün çevresine topikal valdekoksib 50 mg jel ile plasebo (parafin) jel uygulaması karşılaştırılmıştır (125). NSAİİ jel uygulanan hastalar göğüs tüpü çekilmesi sırasında kontrol grubuna göre daha az ağrı duymuşlardır. Bu verilere rağmen panel, çalışmanın kalitesi ve bazı ülkelerde NSAİİ jel ürünlerinin maliyetlerinin yüksek olması hakkındaki endişeler göz önüne alındığında, girişimsel ağrı yönetimi için NSAİİ jel kullanımına karşı koşullu bir  tavsiyede bulunmuştur.
Kanıt boşlukları: Gelecekte yapılacak çalışmalarda daha büyük çalışma gruplarında yapılan farklı girişimlerde, çeşitli tür ve dozlarda opioid kullanılmasının etkinliği değerlendirilmelidir. Çalışmalarda bias oluşmaması için kontrol grupları kullanılmalı, kör çalışmalar yapılmalıdır. Çalışma bulgularının genellenebilirliği, aynı girişimlerin uygulandığı yoğun bakım hastalarının ve bilinen opioid bağımlılığı ile yoğun bakım ünitesine kabul edilen hastaların heterojen örneklerini dahil ederek iyileştirilebilir. Girişimsel  ağrı araştırmalarının çoğu, göğüs tüpünün çıkarılmasını temel prosedür olarak kullanmıştır, çünkü araştırma protokolü diğer girişimsel işlemlere kıyasla daha kolay standartlaştırılabilir ve göğüs tüpü çekilmesi, kardiyak cerrahi sonrasında sıklıkla yapılan ağrılı bir YBÜ prosedürünü temsil etmektedir. Göğüs tüpünün çekilmesi çalışmalarından elde edilen verilerin, ağrı ile ilişkili olması muhtemel diğer YBÜ prosedürlerine ne ölçüde uyarlanabileceği belirsizliğini korumaktadır.
Ağrıyı azaltmaya yönelik farmakolojik olmayan girişimler
Siberterapi/Hipnoz.
Sorular: Siberterapi (sanal gerçeklik vs siberterapi kullanılmaması) kritik hastalarda ağrı yönetimi için kullanılabilir mi?
Hipnoz  (vs hipnoz kullanılmaması) kritik hastalarda ağrı yönetimi için kullanılabilir mi?
Öneri: Kritik hastalarda ağrı yönetimi için siberterapi ve hipnozun kullanılmasının uygun olmadığını düşünüyoruz (koşullu öneri, çok düşük kalite kanıt düzeyi).
Gerekçe: Siberterapi sanal gerçekliğin yoğun bakımlarda postoperatif ağrı ve stresi azaltmak için dikkat dağıtmak amaçlı kullanılmasıdır. Hastalara ameliyattan 30 dakika önce ve 30 dakika sonra olacak şekilde beş farklı çevre simülasyonu gösterilmiştir (126). Hipnoz bilinci açık yoğun bakım hastalarında eğitimli bir yoğun bakım hemşiresi tarafından uygulanmıştır ve cenestetik bir yaklaşım (örn. hastanın dikkati herhangi bir vücut algısına odaklanmıştır) veya gerçek bir semptoma (ağrı, anksiyete) odaklanılarak yapılmıştır (127). Yapılan bir çalışmada kardiyak cerrahi geçiren 67 yoğun bakım hastası siberterapi öncesinde ve sonrasında değerlendirilmiştir (126). Hastaların çoğunluğu (%88) post operatif ağrı düzeylerinde azalma olduğunu ifade etmiştir (MD, –3,75 cm  0–10 VAS ölçeği üzerinde); bu ağrının ciddi-orta düzeyden orta-hafif düzeye inmesine denk gelmektedir. Bias minimal olmasına rağmen, küçük örneklem sayısı, valide edilmiş bir ağrı yoğunluk skalası kullanılmamış olması ve metodolojik limitasyonlar çalışma sonuçlarının çok düşük kalitede kanıt düzeyinde olmasına neden olmuştur. Bununla birlikte kaynaklara ilişkin faktörler (malzeme, zaman, yoğun bakım ortamı ve eğitim) nedeni ile bu girişimlerin uygulanması mümkün olmayabilir. Bu nedenle panel kritik hastalarda ağrı yönetimi için siberterapinin kullanılmasını önermemektedir.
Hipnoz, yoğun bakımda daha önce yatmış kontrol grubu ile halen yatmakta olan 23 yanık hastasının karşılaştırılması sonucu değerlendirilmiştir (127). İlk hipnoz seansı yaralanmanın ortalama 9. gününde (0-20 gün) yapılmış ve yeterli hipnoz düzeyi  15 dakikada sağlanmıştır. Hipnoz yapıldıktan sonraki gün tekrarlayan ağrı değerlendirmeleri (12’ye kadar) ile VAS skorunda azalma tespit edilmiştir (MD,-0,5 cm; 95% GA,-1,37 ila +0,7; çok düşük kalite). Daha önce yatan kontrol grubu ile karşılaştırıldığında opioid ihtiyacında azalma görülmüştür. İlk yatışta hipnoz uygulanan grubun opioid ihtiyacı uygulanmayan grupla karşılaştırıldığında daha az bulunmuştur. Sonuçların değerlendirilmesinin yetersiz olması, değerlendirme zamanlarındaki farklılık, gruplar arası etkileşimler nedeni ile çalışmada yüksek bias riski tespit edilmiştir. Yüksek bias riski ve verilerin gözlemsel çalışma ile elde edilmiş olması nedeni ile kanıtlar çok düşük düzey kalitede kabul edilmiştir. Bir çok faktör (kaynaklar, yoğun bakım ortamı, hasta kabul edilebilirliği ve kapsamlı eğitim) hipnozun uygulanmasını olanaksız hale getirmektedir. Bu nedenle panel kritik hastalarda ağrı yönetimi için hipnozun kullanılmaması yönünde şartlı bir tavsiye yayınlamıştır.
Masaj
Soru: Kritik hastalarda ağrı yönetimi için masaj ( masaj kullanılmamasına karşı) kullanılmalı mıdır?
Öneri: Kritik hastalarda ağrı yönetimi için masajın önerilmesinin uygun olduğunu düşünüyoruz (koşullu öneri, düşük kalite kanıt düzeyi).
Açıklamalar: Masaj uygulamaları süre (10-30 dakika), sıklık (günde bir ya da iki kez), devamlılık (1-7 gün) ve vücut bölgesi (sırt, ayaklar ve eller ya da sadece eller) olarak farklılık göstermektedir.
Gerekçe: Kardiyak ve abdominal cerrahi geçiren postoperatif yoğun bakım hastalarında ( sırasıyla n=751 ve 265) yapılan beş randomize kontrollü çalışmada masaj yöntemi kullanılmıştır (65,117,128-130) (Ek Tablo 7, Ek Dijital İçerik 10, http://links.lww.com/CCM/D768). Çalışmalarda değişkenlik olmakla birlikte karşı gruba standart bakım (117,129,130), ilgi (129,130) ve yalancı masaj (el tutma) (65) uygulanmıştır. Sonuçlar ilk günden sonra hastaların ağrı skorlarında (0-10 VAS veya NRS skalasında)  azalma olduğunu göstermiştir (MD, –0,8 cm; 95% GA, –1,18 to –0,42; düşük kalite). Tekrarlayan uygulamalar ağrı yoğunluğunu 1. Günden 5. Güne (hasta yoğun bakımdan taburcu edildikten sonra) doğru ortalama -0,3 ile -1,83 olacak şekilde azaltmıştır. Kanıtların kalitesi bias riski ve belirsizlik nedeniyle düşüktür. Herhangi bir yan etki masaj uygulaması nedenli bildirilmemiştir. Uygulayıcılar hemşireler ve masaj terapistleri olarak değişkenlik göstermiştir. Hemşirelere 3-6 saatlik eğitimler verilmiştir. Panel yoğun bakımlarda masaj uygulamasının süre ve kaynaklara bağlı olduğunu ve bu durumun maliyeti arttırabileceğini belirtmiştir.
Müzik.
Soru: Kritik hastalarda girişime bağlı olan ve girişime bağlı olmayan ağrı yönetimi için müzik terapisi (müzik terapisi kullanılmamasına göre) kullanılmalı mıdır?
Öneri: Kritik hastalarda girişime bağlı olan ve girişime bağlı olmayan ağrı yönetimi için müzik terapisinin önerilmesinin uygun olduğunu düşünüyoruz (koşullu öneri, düşük kalite   kanıt düzeyi).
Gerekçe: Değerlendirilen çalışmalarda müzik uygulamalarında müzik türü (önceden seçilmiş müzikten katılımcının tercihi veya canlı arp müzik), süre (10-45 dakika) ve ağrı yönetim hedeflerinin (girişimsel olan ve olmayan ağrı) farklı oldukları görülmüştür. Canlı arp dinletilen bir çalışma hariç diğer çalışmalarda kulaklık kullanılmıştır (116). İki çalışmada, iki çevirme işleminde  (115) müzik dinletilirken diğer çalışmalarda günde birer kez 1 günden 3 güne kadar dinletilmiştir (117) (Ek Tablo 8, Ek Dijital İçerik 11, http://links.lww.com/CCM/ D769).
Kardiyak cerrahi geçiren 156 hastada göğüs tüpü çekilmesi (113), 66 hastada perkutan koroner girişim sonrası C-klemp prosedürü uygulanması  (115) ve postoperatif yoğun bakım hastalarında iki çevirme işlemi sırasında (115) olmak üzere çeşitli girişimsel işlemler geçiren hastaların yer aldığı üç randomize kontrollü çalışmada ağrı yönetiminde müzik dinletilmesinin etkinliği değerlendirilmiştir. Çalışmalarda değişkenlik olmakla birlikte karşı gruba standart bakım ve beyaz gürültü (113), CD oynatıcıya bağlı olan ancak müzik çalmayan kulaklıklar (115) ya da  dinlenme periyodu (114) uygulanmıştır. Analizlerde müzik tedavisinin ağrı skorlarını düşürdüğü görülmüştür (0-10 NRS) (MD, –0,52 cm; 95% GA,–1,49 ila +0,45; düşük kalite).
Girişimsel olmayan işlemlerde müzik kullanılmasının etkinliği üçü RKÇ olan dört çalışmada, toplam 434 dahili veya cerrahi yoğun bakım hastasında (12,116,117,131) ve 87 kardiyak cerrahi geçiren hastada pre/posttest gözlemsel olarak değerlendirilmiştir (132). Karşı gruba standart bakım (117)  ya da dinlenme periyodu verilmiştir (116,131). Yapılan analizler müzik dinletilmesinin ağrı skorlarını düşürdüğünü göstermiştir (0-10 NRS) (MD, –0,66 cm; 95% GA, –0,89 ila –0,43; düşük kalite). Ancak prosedürel olan ve olmayan ağrı yoğunluğundaki bu azalmanın sonuçları klinik olarak anlamlı kabul edilmemiştir. Buna rağmen her hangi bir zararının olmaması ve ek kaynak gerektirmemesi nedeni ile potansiyel yararı göz önünde bulundurulabilir. Geniş bir RKÇ kişiye özel seçilen müziklerin hastalarda anksiyete ve sedatif gereksinimlerini azalttığını göstermiştir; ancak ağrı değerlendirmesi yapılmaması nedeni ile bu çalışma kanıt profilinde yer almamıştır (133).
Çalışmalardan elde verilerin bias riski ve uyumsuz olmaları nedeni ile kanıt düzeyleri düşük (girişimsel olmayan işlemler için) ve çok düşüktür (girişimsel işlemler için). Her hangi bir yan etki bildirilmemiştir. Buna rağmen dokuz katılımcı müzik türünü beğenmedikleri için ya da kulaklık kulaklarından çıktığı için seansı tamamlayamamışlardır (114,131). Panel ağrı yönetiminde müzik kullanılmasının güvenli olduğunu ancak hastanın müzik tercihinin göz önünde bulundurulması gerektiğini belirtmiştir. Uygulanması için gerekli olan kaynaklar (müzisyen, müzik terapisti), ekipmanlar (müzik aletleri ve kulaklıklar), depolama odası ve hijyen koşulları panelin dikkat çektiği unsurlardır.
Soğuk Uygulama.
Soru: Kritik hastalarda girişimsel işlem geçirecek hastalar için soğuk uygulama (soğuk uygulama olmamasına göre) kullanılmalı mıdır?
Öneri: Kritik hastalarda girişimsel işlemlerde ağrı kontrolü için soğuk uygulamanın yapılabileceğini tavsiye ediyoruz (koşullu öneri, düşük kalite kanıt düzeyi).
Açıklama: Gazlı beze sarılmış soğuk buz paketleri 10 dakika süre ile göğüs tüpü çekilmeden önce saha etrafına uygulanmıştır.
Gerekçe:  Kardiyak cerrahi geçiren yoğun bakım hastalarında göğüs tüpü çekilmesi öncesinde soğuk uygulama iki RKÇ’de (n=130 toplam) değerlendirilmiştir (134,135).Bir çalışmada soğuk uygulaması standart bakım ile (oral asetominofen, 6 saatte bir) (n=40 her grupta) (134) karşılaştırılırken bir diğer çalışmada plasebo olarak musluk suyuyla dolu torba (n=25 her grupta) (135)  kullanılmıştır. Panel, her ne kadar veri analizlerinde NRS skorunda soğuk uygulama ile anlamlı istatiksel düşme olmasa da (MD, –1,91 cm; 95% GA, –5,34 ila +1,52; düşük kalite),700 cerrahi sonrası hastanın alındığı bir çalışmada,  klinik uygulamada bu miktardaki düşmelerin (1,3-2,4 cm) önemli olduğunu belirtmiştir (136).
Kardiyak cerrahi geçiren homojen bir grupta yalnızca göğüs tüpü çekilmesi sırasında araştırılmış olsa da panel bu önerinin diğer girişimlerde ve kritik diğer hasta gruplarında uygulanabileceğini belirtmiştir. Çalışmalarda soğuk uygulamasının istenmeyen yan etkilerine vurgu yapılmamış olsa da panel bu durumların önemli olmadığına kanaat getirmiştir (soğuk paketleri göğüs tüpü çekilmesinden sonra sahada unutulmadığı takdirde). Yoğun bakım dondurucusunda yeterli bölme olması ve işlem için yazılı bir protokol oluşturulması önerilmektedir. Basit, ucuz ve kolay ulaşılabilir olması nedeni ile soğuk uygulama gibi tedaviler kaynakların kısıtlı olduğu yerlerde kullanabilir.
Gevşeme teknikleri.
Soru: Girişimsel işlem yapılacak olan yoğun bakım hastalarında gevşeme teknikleri kullanılmalı (gevşeme teknikleri kullanılmamasına karşı) mıdır?
Öneri: Girişimsel işlem yapılacak olan yoğun bakım hastalarında gevşeme tekniklerinin önerilmesini tavsiye ediyoruz (koşullu öneri, çok düşük kalite kanıt düzeyi).
Açıklamalar: Çalışmalarda kullanılan gevşeme teknikleri farklıdır.
Gerekçe: Kardiyak cerrahi geçiren 88 yoğun bakım hastasında göğüs tüpü çekilmesi sırasında nefes egzersizleri ile eş zamanlı opioid kullanımını değerlendiren iki çalışma mevcuttur (137,138). İlk çalışmada (137) (hastaya derin nefes aldırılıp bir dakika kadar nefesini tutması söylenmiş ve nefesi verdikten bez bebek gibi gevşemesi ve sağa sola esnemesi istenmiştir) göğüs tüpü esnemenin bitiminde çekilmiştir. İkinci çalışmada hastalara burundan derin nefes alıp sonrasında dudaklarını büzerek yavaşça nefes vermeleri öğretilmiştir. Hastalar bu egzersizleri gözlerini kapatarak ya da odada bulunan bir nesneye odaklanarak yapmaları konusundan cesaretlendirilmişlerdir. Nefes egzersizleri göğüs tüpü çekilmesinden 5 dakika önce başlatılmış ve tüp çekilene ve delik kapatılıp örtülene kadar kadar devam ettirilmiştir.
Verilerin analizleri sonucunda göğüs tüpü çekilmesinden 15-30 dakika sonra hastaların ağrı şiddetinde ortalama bir değerde azalma görülmüştür (0-10 VAS)  (MD, –2,5 cm; 95% GA,–4,18 ila –0,82; çok düşük kalite). Bu değerler klinik olarak anlamlı kabul edilmektedir (136). Buna rağmen bias riski ve örneklem grubunun küçük olması nedeni ile kanıt düzeyi çok düşüktür. Her ne kadar nefese dayalı rahatlama teknikleri çalışmalarda yalnızca bir çeşit ağrılı işlem için homojen bir hasta grubunda kullanılmış olsa da panel bu tekniklerin başka ağrılı girişimlerde ve başka yoğun bakım hastalarında da kullanılabileceğini belirtmektedir. Çalışmalarda rahatlama tekniklerinin istenmeyen etkileri ile ilgili vurgu yapılmamıştır. Panel minimal kaynak ve eğitim ile bu tekniklerin güvenli ve etkin bir şekilde uygulanabileceği konusunda hem fikir olmuştur. Hastalara yardımcı olması açısından yazılı kaynaklar da kullanılabilir.
Kanıt boşlukları: Kendini ifade edemeyen yoğun bakım hastalarında farmakolojik olmayan müdahalelerin etkileri bilinmemektedir. Bazı müdahalelerin uygulanmasında  aile üyelerinin rolü (örn. rahatlama, masaj ve müzik) araştırılabilir. Müziğin yardımcı analjezik etkisi için hastaların müzik tercihleri göz önünde tutulmalıdır. Yapılabilecek müdahaleler göğüs tüpü çekilmesi dışındaki girişimsel işlemlerde de araştırılmalıdır. Bu müdahalelerin kullanımıyla ilgili fizibilite ve maliyet çalışmalarına da ihtiyaç vardır. Gevşeme tekniklerinin uyku gibi diğer sonuçlar üzerindeki etkisini belirlemeye yönelik çalışmalarda yapılmalıdır.
Protokol Bazlı Ağrı Değerlendirilmesi ve Yönetimi
Soru: Kritik hastaların bakımında standart bakıma kıyasla protokol tabanlı (analjezi/analjezi-sedasyon) ağrı değerlendirme ve yönetimi programı kullanılmalı mıdır?
İyi Uygulama İfadesi: Erişkin yoğun bakım hastalarında ağrı değerlendirmesi rutin olarak yapılmalı ve sedatif ajan başlanmadan önce ağrı tedavisi yapılmalıdır.
Öneri: Kritik hastalığı olan erişkinlerde ağrı ve sedasyon yönetimi için değerlendirme ve protokole dayalı, basamaklı bir yaklaşım kullanılmasını öneriyoruz (koşullu öneri, orta kalite kanıt düzeyi).
Açıklamalar: Bu öneri için analjesedasyon, analjezinin önde tutulduğu sedasyon çeşidi (örn. Sedasyon hedefine ulaşmak için analjezik bir ilacın [genellikle bir opioid] sedatif ilaçtan önce kullanılması) ya da analjezi bazlı sedasyon (örn. Sedasyon hedefine ulaşmak için sedatif bir ajan yerine analjezik kullanılması [genellikle bir opioid]) olarak tanımlanabilir. Kurumların değerlendirmeye dayalı bir protokolü olmalıdır. Ağrı ve sedasyon değerlendirmesinde valide edilmiş skalalar kullanılmalıdır. Bu sayede ilaç seçimi ve doz konusunda rehberlik eder, ağrının tedavi edilmesini sedasyon sağlanmasına kıyasla bir öncelik haline getirir.
Gerekçe: Öneri oluştururken göz önünde bulundurulan beş sonuç; ağrı şiddeti, ilaç maruziyeti (analjezikler/sedatifler),  advers olaylar, mekanik ventilasyon süresi ve YBÜ'de kalış süresidir (5, 106-110, 127, 139-156) (Ek Tablo 9, Ek Dijital İçerik 12, http://links.lww.com/CCM/D770). Verilerin analizi ile protokole dayalı (analjezi/ analjosedasyon) ağrı ve sedasyon değerlendirme yönetim programı, standart bakımla karşılaştırıldığında hastane enfeksiyonu, konstipasyon, hipotansiyon, bradikardi veya opioid maruziyeti insidansının etkilenmediği; ancak sedatif gereksinimlerinin (MD, –0,57; %95 GA, –0,84 ila –0,31; düşük kalite), mekanik ventilasyon süresinin (MD, –1,26 gün; %95 GA, –1,8 ila –0,73; orta kalite), YBÜ’de kalınan gün sayısının (MD, –2,27 gün; %95 GA, –2,96 ila –1,58; orta kalite) ve ağrı şiddetinin azaldığı görülmüştür (0–10 VAS veya NRS) (MD, –0,35 cm; %95 GA, –0,22 ila –0,49; düşük kalite). Panel üyeleri, protokole dayalı uygulanan yaklaşımın faydalarını tüm kritik sonuçlarda gözlemlenemediği için koşullu bir tavsiye yayınlamıştır.
Kanıt Boşlukları: Protokole dayalı bir analjezi/analjosedayon programının kullanımına yönelik güçlü öneriler üretebilmek için gelecekte aşağıdaki soruları ele alan randomize çalışmalar yapılmalıdır: 1) Tedavide kullanılacak ve protokolde yer alacak optimal opioid veya diğer analjezik nedir? 2) Böyle bir protokolün kullanımı için hangi yoğun bakım ünitesi veya hasta popülasyonu en uygunudur? 3) Bu tür protokollerin ağrıyı azaltmada veya sedatiflerin olası yan etkilerinden kaçınmada potansiyel faydaları nelerdir? ve 4) Bu tür protokollerle ilişkili potansiyel güvenlik endişeleri nelerdir (örn., opioid çekilmesi, hastane sonrası opioid kullanım bozukluğu)?
AJİTASYON/SEDASYON
Sedatifler kritik hastalara, kaygıyı gidermek, mekanik ventilasyon stresini azaltmak ve ajitasyona bağlı zararı önlemek için sıklıkla uygulanır (1). Bu ilaçlar hastaları artan morbiditeye yatkın hale getirebilirler (157, 158). Sağlık hizmeti sağlayıcısı, sedatiflerin kullanımı için spesifik endikasyonları belirlemelidir. Sedasyon verilmeye ihtiyaç duyulduğunda, hastanın mevcut sedasyon durumu değerlendirilmeli ve ardından geçerli ve güvenilir ölçekler kullanılarak değerlendirme sık sık yeniden yapılmalıdır (158-161). Kritik hastalarda  ilaç etkileşimleri, organ disfonksiyonu, değişken emilim,  proteine bağlanma, hemodinamik instabilite ve ilaç birikimine bağlı olarak öngörülemeyen farmakokinetik ve farmakodinamik yan etkilere neden olabilmektedir (1, 162, 163).
2013’ te yayınlanan kılavuzda (1), hafif düzeyde sedasyonun hedeflenmesi ya da günlük uyandırma denemelerinin yapılması (112, 164-166) ve kısa vadeli sonuçları iyileştirmek için benzodiazepin kullanımının en aza indirilmesi önerilmiştir (167) (örn., mekanik ventilasyon süresi ve YBÜ’de kalış süresi). Ayrıca sedasyon uygulama pratiklerinin ve kullanılan spesifik sedatif ilaçların 90 günlük mortalite, fiziksel kondisyon, nörokognitif ve psikolojik etkiler dahil olmak üzere yoğun bakım sonrası sonuçlar üzerinde önemli bir etkisi olabilir. Bu sorunlar, mevcut kılavuzda üç eyleme geçirilebilir ve üç tanımlayıcı soru aracılığıyla değerlendirilmiştir. (Öncelikli konu listesi Ek Tablo 10 [Ek Dijital İçerik 13, http://links.lww.com/CCM/D771] ve oylama sonuçları  Ek Tablo 11 [Ek Dijital İçerik 14, http://links. lww.com/CCM/D772]’de gösterilmiştir). Ajitasyon (sedasyon) grubunda öneri geliştirmek için kullanılan kanıt özetleri ve kanıta dayalı karar tablolarına Ek Tablo 12’den (Ek Dijital İçerik 15, http://links.lww .com/CCM/D773), ve metaanalizlarde kullanılan diyagramlara (forest plots)  Ek Şekil 3’den (Ek Dijital İçerik 16, http://links.lww.com/CCM/D774) ulaşılabilinir.
Hafif Sedasyon
Soru: Hafif sedasyon (derin sedasyona kıyasla) kullanılan sedatif ajandan bağımsız olarak mekanik ventilasyon yapılan kritik hastalarda sonuçları önemli derecede etkiler mi?
Öneri: Mekanik ventilasyon yapılan kritik hastalarda hafif sedasyonun (derin sedasyona kıyasla) uygulanmasını öneriyoruz  (koşullu öneri, düşük kalite kanıt düzeyi).
Gerekçe: 2013 PAD kılavuzları, hafif bir sedasyon seviyesinin sürdürülmesinin ekstübasyon süresini kısaltacağına ve YBÜ’ de kalış süresini azaltacağına dair derecelendirilmemiş bir açıklama yapmıştır (1). Önceki kılavuz hafif sedasyonu, RASS ölçeği puanı -2' ye eşit veya daha büyük ve en az 10 dakikalık (112) göz açıklığı olarak tanımlamış olsa da, bu sedasyon seviyesi yoğun bakım ünitesinde mekanik olarak ventile edilen yetişkinlerin yönetimi için gerekenden daha derindir. Hafif sedasyonun evrensel olarak kabul edilmiş bir tanımı yoktur. Bu soruyu ele almak için, hafif ve derin sedasyonun karşılaştırıldığı, hastaların kriterleri karşılayıp karşılamadığı objektif ölçeklerle açıkça belirtilen çalışmalar değerlendirilmiştir. Farklı ölçümler (örn. sedatiflerin plazma seviyeleri) veya uyanıklığın subjektif klinik değerlendirmeleri, sedasyon seviyesi tanımının bir parçası olarak kabul edilmemiştir. Günlük spontan uyanma denemesini (SAT) içeren çalışmalar, hafif  sedasyon yaklaşımının bir göstergesi olarak kabul edilmemiştir; çünkü sedasyonun tüm gün boyunca değil, zamanın tek bir noktasında hafiflediğini bildirmişlerdir. RASS (159) skalasını kullanan çalışmalar için, -2 ila +1 aralığındaki bir RASS puanı (veya diğer skalalar kullanıldığında eşdeğeri) hafif sedasyon olarak kabul edilmiştir.
Sekiz RKÇ değerlendirme kriterlerini karşılamıştır (156, 168-174). Hafif ve derin sedasyonun 90 günlük mortalite, ekstübasyona kadar geçen süre, deliryum, trakeostomi, kognitif ve fiziksel kondisyonda azalma, depresyon ve travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) üzerindeki etkileri değerlendirilmiştir. Sonuçların büyük kısmı hastalar yoğun bakım ünitesinden taburcu edildikten sonra ölçülmüştür ve 2013 kılavuzunda derecelendirilmemiş  tanımlayıcı sorularla değerlendirilen kısa vadeli sonuçlardan farklıdır. Hafif sedasyon 90 günlük mortalite ile ilişkili bulunmamıştır  (RR, 1,01; %95 GA, 0,80-1,27; orta kalite) (168, 169) ancak daha kısa sürede ekstübasyona gidiş (MD, -0,77 gün; 95 % GA, –2,04 ila –0,50; düşük kalite) (168–170) ve düşük trakeostomi oranı ile ilişkilendirilmiştir (RR, 0,57; %95 GA, 0,41–0,80; düşük kalite) (170, 171). Hafif sedasyon, deliryum (RR, 0,96; %95 GA, 0,80-1,16; düşük kalite) (168,172), travma sonrası stres bozukluğu (PTSD) (RR, 0,67; %95 GA, 0,12-3,79; düşük kalite) (156, 174), depresyon (RR, 0,76; %95 GA, 0,10–5,58; çok düşük kalite) (156, 170) veya self ekstübasyon (RR, 1,29; %95 GA, 0,58–2,88; düşük kalite) insidansında azalma ile ilişkili bulunmamıştır  (168–170, 173). Hiçbir RKÇ hafif sedasyona karşı derin sedasyonun kognitif ya da fiziksel kondisyon üzerindeki etkisini değerlendirmemiştir.
Kanıtlar genel olarak düşük kalitededir. Hem ekstübasyona kadar geçen sürede kısalmanın büyüklüğü hem de trakeostomi oranı düşük kabul edilmiştir; self ekstübasyonla ilişkili zararın boyutu ise belirsizdir. İlk olarak RKÇ'lerden gelen veriler değerlendirilmiş ve ardından RKÇ verilerinin düşük kalitede olduğu sonuçlarla ilgili gözlemsel çalışmalar gözden geçirilmiştir. Gözlemsel çalışmalar, 90 günde ölüm riskinde ve ekstübasyona kadar geçen sürede azalma olduğunu ancak deliryum sonuçlarında azalma olmadığını göstermiştir (166, 175, 176). Kılavuz kanıtlarında yer almayan yakın tarihli bir kohort çalışmasında sedasyon yoğunluğunun (değerlendirme sayısına göre negatif RASS ölçümlerinin toplamı) bağımsız olarak artan doz bağımlı ilişkisi ölüm riskini, deliryumu ve ekstübasyon süresindeki gecikmeyi artırdığı gösterilmiştir (177 ). Hastalar tarafından tercih edilen sedasyon miktarı muhtemelen değişkendir; bazı hastalar veya aileler daha derin sedasyonu tercih edebilir; ancak bu tercih derin sedasyonla ilişkili olumsuz sonuçlar nedeniyle klinisyenler tarafından uygun görülmeyebilir. Hafif sedasyonun maliyet etkinliği konusundaki belirsizlik değerlendirilmiştir. Hafif sedasyonun klinisyenler ve hastalar tarafından kabul edilebilir ve uygulanabilir olduğu düşünülmüştür.
Kanıt Boşlukları: Valide edilmiş sedasyon ölçeklerinin yaygın kullanımına rağmen hafif, orta ve derin sedasyonun tanımı konusunda fikir birliği yoktur. Uyanıklık ve hafif sedasyon kavramlarının daha fazla araştırılması gerekmektedir. YBÜ'de kalış süresi boyunca değişen sedasyon seviyeleri ve süreleri ile klinik sonuçlar arasındaki ilişki de bilinmemektedir. Sedasyon derinliğinin yoğun bakım ünitesinden çıkıştan sonra 90 günlük tüm nedenlere bağlı ölüm, kognitif işlev, fiziksel iyileşme, PTSD, anksiyete ve depresif belirtiler gibi hasta merkezli sonuçlar üzerindeki etkisi RKÇ' lerde iyi değerlendirilmemiştir. Ayrıca sedatif seçimi, sedasyon derinliği ve bu ilişkiyi etkileyen hastaya özgü faktörler arasındaki etkileşim hakkında bilgi eksikliği bulunmaktadır. Son olarak, bu kılavuzda başka noktada ana hatlarıyla belirtildiği gibi sedasyon düzeyi ile ağrı, deliryum ve uykunun değerlendirilmesi arasındaki ilişki tam olarak aydınlatılamamıştır.
Günlük Sedasyon Kesilmesi/ Hemşire Protokollü Sedasyon
 Soru: Entübe hastalarda hafif sedasyon sağlamada günlük sedasyon kesintileri ile hemşire protokollü-hedefli sedasyon arasında fark var mıdır?
Derecelendirilmemiş İfade: Entübe hastalarda günlük sedasyon kesintileri ve hemşire protokollü-hedefli sedasyon ile düşük sedasyon hedefleri sağlanabilir.
Açıklamalar: Günlük sedasyon kesintileri, her gün hastanın sedasyonlarının kesildiği ve hastaların uyanıp, uyarılma ve/veya uyanıklılık elde edebildiği, sese yanıt olarak gözleri açmak gibi nesnel eylemlerin yapılabildiği, basit komutların takip edilebildiği ve/veya Sedasyon-Ajitasyon Skalası (SAS) skoru 4-7 veya RASS skoru –1 ila +1 olan bir zaman dilimi olarak tanımlanır. Hemşire protokollü-hedefli sedasyon, sedatif seçenekleri belirlemek ve verilen order hedefli sedasyon skorlarına ulaşmak için ilaçların titre edilmesi ile hemşireler tarafından yatak başında uygulanan yerleşik bir sedasyon protokolü olarak tanımlanır.
Gerekçe: Beş randomize, prospektif, kör olmayan çalışma günlük sedasyon kesintisi protokollerini ve hemşire protokollü-hedefli sedasyonu olağan bakımla karşılaştırmıştır (178–182) (Ek Tablo 13, Ek Dijital İçerik 17, http://links.lww.com/CCM/D775). Bazı çalışmalar günlük sedasyon kesintisini bir hemşire protokollü-hedefli sedasyon protokolü olarak tanımlanan “standart bakım” ile karşılaştırmıştır. Çoğu çalışma, her iki tekniğin sağladığı hafif düzeyde sedasyonu spesifik olarak hedeflememiş veya değerlendirmemiştir; bunun yerine günlük sedasyon kesintisi veya hemşire protokollü-hedefli sedasyon ile tedavi edilen hastalar arasındaki genel sedasyon skorlarındaki farklılıkları değerlendirmişlerdir. Beş çalışmada toplam 739 hasta randomize edilmiştir (günlük sedasyon kesintisi, n = 373; hemşire protokollü-hedefli sedasyon, n = 366). Benzodiazepinler her iki grupta da sedasyon için yaygın olarak kullanılmışlar  ve genellikle analjezi için opioidlerle birlikte verilmişlerdir. İki çalışma günlük sedasyon kesintisi ve hemşire protokollü-hedefli sedasyon karşılaştırıldığında sedasyon düzeylerinde fark olmadığını bildirmiştir (178, 179). Diğer çalışmalar çelişkili görünmektedir; bir çalışmada günlük sedasyon kesintisi,  hemşire protokollü-hedefli sedasyona karşı daha yüksek RASS (180) kaydetmişken, bir diğerinde günlük sedasyon kesintisi ile daha düşük medyan SAS skorları elde edilmiştir; ancak hedeflenen hafif sedasyon aralığında harcanan zaman yüzdesinde fark saptanmamıştır (181). Üçüncü bir çalışma, günlük sedasyon kesintisi ile hemşire protokollü-hedefli sedasyona göre daha hafif sedasyon düzeyleri bildirmiştir (182).

            Bu kılavuzda ana hatlarıyla belirtildiği gibi, klinik olarak daha derin sedasyon endike olmadığı sürece klinisyenler entübe hastalarda derin sedasyon yerine hafif bir sedasyon hedeflemelidir. Literatür incelemelerinde, hem günlük sedasyon kesintisi protokollerinin hem de hemşire protokollü-hedefli sedasyonun hafif sedasyon düzeyine ulaşmada ve sürdürmede güvenli olduğu ve aralarında  fark olmadığı görülmektedir. Bununla birlikte, bazı önemli noktalar vardır: ilk olarak, günlük sedasyon kesintileri ve hemşire protokollü-hedefli sedasyonu değerlendiren çoğu çalışma bunu artık sedasyon için önerilmeyen benzodiazepinler ile yapmıştır; ikincisi, günlük sedasyon kesintisi protokolleri artan hemşirelik iş yükü ile ilişkilendirilebilir (179); üçüncüsü, endike olmadığında günün geri kalanında derin sedasyon kullanımını haklı çıkarmak için kısa bir günlük sedasyon kesintisi kullanılmamalıdır. Hafif

sedasyon düzeyi daha iyi sonuçlarla ilişkili ve spontan solunum denemeleri, erken mobilizasyon gibi diğer müdahaleleri kolaylaştırmak için gerekli olduğundan sağlık hizmeti sağlayıcıları hastaların çoğunda hafif sedasyon düzeyleri elde etmek için çaba göstermelidir. Valide edilmiş  bir sedasyon skalası kullanılarak değerlendirilen hafif sedasyon ya hemşire protokollü-hedefli sedasyon kullanılarak ya da günlük sedasyon kesintisi protokolleri aracılığıyla (hafif sedasyonun hedeflendiği, sedatiflerin infüzyon ile kullanıldığı) elde edilebilir.
Kanıt Boşlukları: Hemşirelerin sedasyon değerlendirme sıklığı ve raporlamasındaki değişkenlik, sedatiflerin uygulama (infüzyon  vs  bolus) şekli kurumlar arasında farklılık gösterir. Çalışmalarda açıklanan en sık sedatif seçenek (benzodiazepinler) mevcut uygulamayı yansıtmayabilir. Hasta ve aile tercihleri dikkate alınmalıdır. Bununla birlikte, gelecekteki araştırmalar sedasyon düzeyinin hasta merkezli sonuçlar üzerindeki etkisine odaklanmalıdır.
Sedatif Ajan Seçimi
Kritik bakım hastaları  kaygıyı ve stresi azaltmak, invaziv girişimleri ve mekanik ventilasyonu kolaylaştırmak için sedasyon verilmesine ihtiyaç duyabilirler. Sedasyon endikasyonu, hedefi, klinik farmakolojisi ve satın alma maliyeti, sedatif ajan seçiminde önemli belirleyicilerdir. 2013 PAD kılavuzları (koşullu öneri) mekanik ventilasyon uygulanan kritik hastalarda benzodiazepin olmayan sedatiflerin (propofol veya deksmedetomidin) benzodiazepinelere (midazolam veya lorazepam) kıyasla  YBÜ’de kalış süresi, mekanik ventilasyon süresi ve deliryum insidansında azalma gibi kısa süreli sonuçlarda iyileşme olması nedeni ile tercih edilebileceğini belirtmektedir (1). Mevcut kılavuzlar için hem kısa vadeli hem de uzun vadeli sonuçlar değerlendirme için kritik kabul edilmiştir. Bunlar ekstübasyon zamanı, hafif sedasyon zamanı, deliryum ve 90 günlük mortalite, kognitif ve fiziksel kondisyon, kurumsallaşma (bakım evleri) ve psikolojik işlev bozukluğu gibi uzun vadeli sonuçları içermektedir.
Elektif kalp cerrahisi hastaları, başvuru profili nadiren elektif olan, yoğun bakım ve mekanik ventilatörde daha uzun süre izlenen dahili ve cerrahi yoğun bakım hastalarından farklıdır. Bu nedenle, mekanik ventilasyon uygulanan rutin kalp cerrahisi hastalarını ve mekanik ventilasyon uygulanan dahili ve cerrahi yoğun bakım hastalarını tanımlayan çalışmalarını birbirinden ayırdık. Kritik hastalarda sedatiflerin ve diğer ilaçların yanıtını etkileyebilecek farmakogenomik faktörler gözden geçirildi (163).
Kardiyak Cerrahi
Soru: Kardiyak cerrahi sonrası mekanik ventilasyon uygulanan yetişkinlerde benzodiazepinler ile karşılaştırıldığında propofol sedasyon için kullanılabilir mi?
Öneri: Kardiyak cerrahi sonrası mekanik ventilasyon uygulanan yetişkinlerde benzodiazepin yerine propofol kullanılmasını öneriyoruz (koşullu öneri, düşük kalite kanıt düzeyi).
 Gerekçe: Sekiz RKÇ incelenmiştir: bunlardan yedisi bu iki sedatif ajanın infüzyonlarını (183-189), biri ise propofol infüzyonunu midazolam boluslarıyla karşılaştırmıştır (190). Kardiyak cerrahi hastalarında, hafif sedasyona ulaşana kadar en az 30 dakikalık ve ekstübasyona kadar olan en az 1 saatlik sürenin klinik olarak anlamlı olduğu düşünülmüştür. İki küçük RKÇ (n = 70), benzodiazepinlere kıyasla propofol ile hafif sedasyona kadar geçen sürenin daha kısa olduğu bildirmiştir (MD, –52 dakika; %95 GA, –77 ila –26; düşük kalite) (185, 186). Sadece benzodiazepin boluslarının kullanıldığı bir çalışmayı içeren yedi RKÇ (n = 409), propofol ile ekstübasyona kadar geçen sürenin benzodiazepine kıyasla daha kısa olduğunu bildirmiştir (MD, –1,4 saat; %95 GA, –2,2 ila –0,6; düşük kalite) (183–189) . Kardiyak cerrahi popülasyonunda diğer kritik sonuçlar üzerinde propofol ve benzodiazepin etkilerini karşılaştıran RKÇ'ler bulunamamıştır. Genel olarak, panel propofol kullanılmasının arzu edilen sonuçlarının muhtemel istenmeyen etkilerinden daha ağır bastığına karar vermiştir; bu nedenle benzodiazepin yerine propofol lehine koşullu bir tavsiye yayınlamıştır.
Kardiyak Cerrahi Geçirmeyecek Olan Dahili Ve Cerrahi Hastalar
Sorular: Benzodiazepinler ile karşılaştırıldığında propofol mekanik ventilasyon uygulanan kritik hastalarda sedasyon için kullanılabilir mi?
Benzodiazepinler ile karşılaştırıldığında deksmedetomidin mekanik ventilasyon uygulanan kritik hastalarda sedasyon için kullanılabilir mi?
            Propofol ile karşılaştırıldığında deksmedetomidin mekanik ventilasyon uygulanan kritik hastalarda sedasyon için kullanılabilir mi?
Öneri: Mekanik ventilasyon uygulanan kritik hastalarda sedasyon için benzodiazepinler yerine propofol veya deksmedetomidin kullanılmasını öneriyoruz (koşullu  öneri, düşük kalite kanıt düzeyi).
Gerekçe: Propofolün benzodiazepine, deksmedetomidinin benzodiazepine ve propofolün deksmedetomidine karşı etkileri üç ayrı çalışmada değerlendirilmiştir. Çalışmaların çoğunda, benzodiazepinler aralıklı bolus olarak değil sürekli infüzyonlar halinde uygulanmıştır.  Midazolam ve lorazepam kullanan çalışmalar birleştirilmiştir. Mekanik ventilasyon uygulanan kritik hastalarda, hafif sedasyona kadar en az 4 saat ve ekstübasyona kadar en az 8-12 saat (bir hemşire vardiyası) süre klinik olarak anlamlı kabul edilmiştir.
Benzodiazepinlere Karşı Propofol: Yedi çalışma (n = 357) (191-197), benzodiazepinler ile karşılaştırıldığında propofol kullanımında hafif sedasyona kadar geçen sürenin daha kısa olduğunu göstermiştir (MD, –7,2 saat; %95 GA, –8,9 ila –5,5; düşük kalite). Dokuz çalışmada ise (n = 423) (191, 196-202) benzodiazepinlere kıyasla propofol ile ekstübasyona kadar geçen sürenin daha kısa olduğu bildirilmiştir (MD, –11,6 saat; %95 GA, –15,6 ila –7,6; düşük kalite). Sadece bir RKÇ deliryumu değerlenmiş ve fark bulamamıştır (196). Diğer kritik sonuçlar için veri mevcut değildir. Propofol daha yüksek self ekstübasyon riski ile ilişkilendirilmiş olsa da (RR, 2,2; %95 GA, 0,30-26,45; düşük kalite), geniş güven aralığı göz önüne alındığında güvenilir sonuçlar çıkarılamaz. Ek olarak, self ekstübasyonların her hangi bir zarara neden olup olmadığı (örn., yeniden entübasyon ihtiyacı) net değildir. Bu, sedasyon grubu panelindeki doktorlar için önemli bir husus olmasına rağmen, yoğun bakım hastaları aksini hissedebilir. Genel olarak, panel propofol kullanmanın arzu edilen sonuçlarının muhtemelen istenmeyen sonuçlardan daha ağır bastığına karar vermiş ve bu nedenle benzodiazepin infüzyonu yerine propofol kullanılmasını koşullu bir tavsiye olarak yayınlamıştır
Benzodiazepinlere Karşı Deksmedetomidin. Yapılan beş RKÇ (n = 1052), mekanik ventilasyon süresini (167,172,202–204); üç çalışma (n = 969) yoğun bakımda kalış süresini (167,172,203); dört RKÇ (n = 1007) ise deliryum prevalansını değerlendirmiştir (167,172, 203,205). En düşük bias riski (n = 366) olan  ‘Midazolamla Karşılaştırıldığında Deksmedetomidinin Güvenliliği ve Etkinliği’ (SEDCOM) adlı çalışma, benzodiazepin infüzyonu ile karşılaştırıldığında deksmedetomidinin ekstübasyon süresi (MD, -1,90 gün; %95 GA, –2,32 ila -1,48)  ve deliryum (RR, 0,71; %95 GA, 0,61-0,83) açısından en büyük yararı sağladığını göstermiştir ve bu öneri geliştirilirken kanıtların nasıl derecelendirildiğini etkilemiştir (167).
Xu ve arkadaşlarının (205) yaptığı çalışmada deksmedetomidin kullanımıyla deliryumun azaldığı ve YBÜ'de ‘Sürekli Sedasyon için Midazolama Karşı Deksmedetomidin’ (MIDEX) çalışmasında (203) benzodiazepin infüzyonu yerine deksmedetomidin kullanıldığında mekanik ventilasyon süresinin kısaldığı gösterilmişse de; tüm çalışmalar analiz edildiğinde benzodiazepin infüzyonu ile karşılaştırıldığında deksmedetomidinin mekanik ventilasyondan ayrılma süresi (MD, –0,71 gün; %95 GA,–1,87 ila 0,45; düşük kalite), yoğun bakımda kalış süresi (MD, –0,23 gün; %95 GA, –0,57 ila 0,11; düşük kalite) ve deliryum riskinde (RR, 0,81;  %95 GA, 0,60-1,08; düşük kalite) önemli bir yararı gösterilememiştir. Dikkat çekici şekilde, deliryumun sedasyonun kesilmesinden 48 saat sonra  yalnızca bir kez değerlendirildiği MIDEX çalışması (203)  deksmedetomidin ile deliryum prevalansında iyileşmeyi gösterememiştir.
SEDCOM (167) ve ‘Sedasyonun Etkisinin Maksimize Edilmesi ve Nörolojik Disfonksiyonun Azaltılması’ MENDS (172) çalışmalarının her ikisi de deksmedetomidin grubunda bradikardi insidansının daha yüksek olduğunu göstermiştir; çalışmalarda bradikardiye müdahale edilmesi gerekmemiştir. Genel olarak, panel deksmedetomidin kullanılmasının arzu edilen sonuçlarının istenmeyen sonuçlardan daha ağır bastığına karar vermiş ve bu nedenle deksmedetomidini benzodiazepine tercih eden koşullu bir tavsiye yayınlamıştır.
Deksmedetomidine Karşı Propofol. Üç RKÇ (n = 850) ekstübasyona kadar geçen süreyi değerlendirmiş ve aralarında fark gösterilememiştir (202, 203, 206). Diğer kritik sonuçlar için veri mevcut değildir. Bir RKÇ, ‘Yoğun Bakımda Sürekli Sedasyonda Propofola karşı Deksmedetomidin’ (PRODEX) çalışması, sedasyonun kesilmesinden sonraki 48 saatlik tek zaman diliminde deksmedetomidin ile deliryum insidansında azalma olduğunu göstermiştir (203). Deksmedetomidin ile sedasyon uygulanan hastalar propofole kıyasla daha etkili iletişim kurabilmiştir (203). Propofol ve deksmedetomidin ile sedasyon uygulanan hastalar arasında bradikardi veya hipotansiyon açısından fark bildirilmemiştir (203).
Genel olarak, hem propofol hem de deksmedetomidin benzodiazepinlerle karşılaştırıldığında orta derecede bir yarar (hafif sedasyon ve ekstübasyon süresinde kısalma) sağlandığına ilişkin düşük kalitede kanıtlar vardır. Propofol ve deksmedetomidin arasında sonuçlarda önemli bir farklılık kaydedilmemiştir. Bu çalışmalarda bildirildiği gibi, propofol veya deksmedetomidin ile ilişkili zararın minimal olduğu ve klinik olarak anlamlı olmadığı kabul edilmiştir. Hem propofol hem de deksmedetomidin maliyetleri eskiye kıyasla daha düşük olduğundan, bu sedatif rejimlerin maliyet etkinliği belirsizdir. Ek olarak, bu ajanların maliyetleri dünyada büyük farklılıklar göstermekte ve bu da maliyet etkinliğinin genelleştirilmesini zorlaştırmaktadır. Bununla birlikte, hem propofol hem de deksmedetomidinin uygulamaya dahil edilmesi muhtemelen kabul edilebilir ve uygulanabilirdir. Derin sedasyon (nöromüsküler blokajlı veya blokajsız) gerektiğinde deksmedetomidinin kullanılmaması gerektiğini kabul eden panel üyeleri, propofol (deksmedetomidine karşı) kullanmanın istenen ve istenmeyen sonuçlarının dengelendiğine karar vermiştir; bu nedenle, kritik hastalığı olan yetişkinlere sedasyon uygulanmasında her iki ajanın da kullanılması için şartlı bir tavsiye yayınlamışlardır. Uygulama, muhtemelen, ilacın mevcudiyetine ve maliyetine bağlı olacaktır.
Kanıt boşlukları: Tanımladığımız kritik sonuçları değerlendiren daha büyük, iyi yürütülmüş çalışmaların yapılması gerekmektedir. Daha hızlı ekstübasyon ve artan sağkalım, uzun vadeli sonuçların yapı taşları olmasına rağmen, artık hasta merkezli sonuçların tek tanımlayıcıları olarak yeterli değillerdir. Eski yaşam kalitesine dönüş, bağımsız işlev ve istihdam dahil, hayatta kalmanın birçok yönündeki iyileştirmeler anlamlı kabul edilmektedir (207). YBÜ bakımı sırasında ve sonrasında aile üyeleriyle hasta iletişiminin değerini ve bu sedatiflerin her birini kullanırken hastaların algılarını değerlendiren ileri çalışmalara da ihtiyaç vardır. Not olarak, hasta paneli üyelerimiz, sedatif alınırken kılavuz tavsiye içeriğine çevrilemeyen çok farklı subjektif deneyimler anlattılar. Farmakokinetik ve farmakodinamik hususlar hem sedatif seçimine hem de uygulama yöntemlerine dahil edilmelidir (162, 163). Örneğin, sürekli sedatif infüzyonları kullanımına karşılık, analjezi oluşturulduktan sonra aralıklı bir benzodiazepin uygulama stratejisinin riskleri ve faydaları çalışılmalıdır. Benzodiazepinler, kaynakların yetersiz olduğu bölgelerde hala tedavinin temelini oluşturmaktadır; riskler ve faydalar maliyetleri bağlamında incelenmelidir. Ek olarak, analjezi öncelikli yaklaşımda veya sedoanaljeziyi desteklemek için sedatif ilaçların rolü daha iyi araştırılmalıdır. Hemodinamik olarak stabil olmayan, derin sedasyona ihtiyaç duyan, deliryum riski altında olan veya alkol yoksunluğu belirtileri olan hastalarda benzodiazepinlerin propofol veya deksmedetomidine karşı rolü araştırılmalıdır. Artan propofol kullanımıyla birlikte, propofol infüzyon sendromunu daha erken saptamak için stratejiler gereklidir ve prevalansını ve risklerini karakterize etmek için geniş ölçekli kayıt çalışmaları yapılmalıdır. Ajitasyon, anksiyete ve sıkıntıyı azaltmak için sedatif seçimi ve gereksinimleri açısından nonfarmakolojik stratejilerin rolü belirsizdir ve bu nedenle bu konuda herhangi bir öneride bulunulamaz.
Objektif Sedasyon İzlemi
Soru: Objektif sedasyon izlem araçları (elektroensefalogram tabanlı araçlar veya kalp atım değişkenliği, aktigrafi ve uyarılmış potansiyeller gibi araçlar) kritik entübe erişkinlerde sedasyon yönetiminde faydalı mıdır?
Derecelendirilmemiş İfadeler: Bispektral indeks (BIS) monitörizasyonu, derin sedasyon veya nöromüsküler blokaj sırasında sedasyon titrasyonu için en uygun görünmektedir, ancak gözlemsel veriler daha hafif sedasyonla da potansiyel fayda önermektedir.
Subjektif ölçeklerle kıyaslandığında BIS monitörizasyonu, sedasyon skalası kullanılamadığında sedasyon titrasyonunu iyileştirebilir.
Gerekçe: Objektif sedasyon izlem araçlarının YBÜ tabanlı çalışmaları için literatür, esas olarak elektroensefalogram tabanlı araçlara (özellikle BIS) ilişkin raporlardan oluşur. Birkaç YBÜ tabanlı çalışma, sonlanım faydalarını değerlendirmiştir (208-210). YBÜ'de BIS'in doğruluğunu değerlendirmek için kullanılan yöntemler Ek Tablo 14'te (Ek Dijital İçerik 18, http://links.lww.com/CCM/D776) özetlenmiştir ve dahil edilen 32 çalışmanın özellikleri Ek Tablo 15’te (Ek Dijital İçerik 19, http://links.lww.com/CCM/D777) (161, 208–239) özetlenmiştir.
Bu çalışmalar için araştırma tasarımında birkaç ortak zorluk tespit edilmiştir. Elektroensefalogram verileri ile subjektif sedasyon verileri arasındaki ilişkinin genellikle sabit ve doğrusal olduğu varsayılmıştır, ancak bu yanlış bir algıdır. Çünkü sedasyon derinleştiğinde ve hastalar tepkisiz hale geldiğinde, subjektif sedasyon skalaları minimum bir değere ulaşırken (SAS 1 veya RASS –5), objektif elektroensefalograma tabanlı araçlar, bir izoelektrik elektroensefalogram elde edilene kadar azalmaya devam edebilir (Ek Şekil 4, Ek Dijital İçerik, 20, http://links.lww.com/CCM/D778) (211). Diğer taraftan, artan ajitasyonla birlikte, objektif araçlar maksimuma ulaşırken (yani, bir BIS 100), subjektif ölçekler artan ajitasyon seviyelerini tanımlamaya devam eder (Ek Şekil 5, Ek Dijital İçerik 21, http://links.lww.com/CCM/D779) (211). Ek olarak, BIS gibi objektif monitörler hastayı uyarmadan ölçüme izin verirken, subjektif sedasyon skalaları hastanın sese, fiziksel ve hatta zararlı uyaranlara verdiği yanıtı değerlendirmeyi gerektirir. Bu uyaran hastanın önceden var olan durumunu değiştirir ve BIS değerini artırır; BIS ölçümlerinin zamanlamasına bağlı olarak (yani, uyarandan önce, uyaran sırasında veya sonrasında), iki değerlendirme tekniği arasındaki uzlaşma etkilenecektir.
BIS ve subjektif sedasyon skalası değerlendirmesini karşılaştıran 32 adet yoğun bakım tabanlı çalışmalar  subjektif değerlendirmeden gelen uyarıya göre BIS ölçümünün zamanlamasına (0-4 puan), situmülasyonun tipine (0-2 puan), derin sedasyon için ayarlama yapılmasına (0-2 puan) ve elektroensefalogram sinyal kalitesi ve yazılım sürümünün tanımlanıp tanımlanmadığı (0-2 puan) yaklaşımına göre skorlanmıştır (161, 208–239). Daha az karıştırıcı potansiyeli olan çalışmalar (zamanlama konusunda 4 puan) BIS ve subjektif ölçekler arasında daha iyi uzlaşma eğilimi gösterirken (p = 0.09) subjektif uyaranın etkisini hesaba katmayan çalışmalar (zamanlama üzerinde 0 puan) en kötüsü uzlaşmaya sahipti (Ek Şekil 6’daki kırmızı elipse bakınız, Ek Dijital İçerik 22, http://links.lww.com/CCM/D780).
Üç çalışma, subjektif bir araç kullanmaya kıyasla sedasyonu değerlendirmek için BIS kullanmanın etkisini değerlendirdi (209-211). Bu çalışmalar, toplam sedatif kullanımında azalma ve benzer klinik sedasyona rağmen daha hızlı uyanma süreleri (Ramsay 4) (208), prosedürle ilgili advers olaylarda azalma (Ramsey 2-3) (209) ve azaltılmış midazolam ve fentanil dozları, daha az ajitasyon, daha az trakeostomi ihtiyacı ve daha kısa YBÜ’de kalış süresi göstermiştir (210).
Kanıt Boşlukları: YBÜ’de sedasyon monitörizasyonunu değerlendirmek için yapılan  araştırmaların metodolojisi standartlaştırılmamıştır, bu da yukarıda belirtildiği gibi çalışma tasarımında geniş değişkenlikle sonuçlanmıştır. En iyi bileşenleri ve yaklaşımları tanımlamak, çalışma kalitesini artıracaktır. Gelişmiş araştırma titizliği ile, çeşitli objektif sedasyon izlem araçları, objektif ve subjektif sedasyon ölçekleri arasında mantıklı karşılaştırmalar yapmak mümkün olabilir. Sedasyonun derinliği (özellikle daha fazla hastanın hafifçe sedatize edildiği bir çağda), sedasyon değerlendirmesi sırasında uyaran ve farklı hasta patolojilerinin (nörolojik ve nörolojik olmayan tanılar) objektif araç güvenilirliğini nasıl etkileyebileceği gibi konularla başa çıkmak için en iyi yaklaşımı tanımlamada ek araştırmalara ihtiyaç vardır. Son olarak, subjektif ölçeklere kıyasla bu araçların hasta sonlanımlarını iyileştirip iyileştirmediğini veya sağlık hizmeti kaynak tüketimini azaltıp azaltmadığını doğrulamak için daha fazla sonlanım çalışmasına ihtiyaç vardır.
Fiziksel Kısıtlamalar
Soru: Entübe veya entübe olmayan kritik erişkin hastalarda fiziksel kısıtlama kullanımıyla ilişkili prevalans oranları, gerekçeleri ve sonuçları (zarar ve fayda) nelerdir?
Derecelendirilmemiş İfadeler: Prevalans oranları ülkeden ülkeye büyük farklılıklar gösterse de, kritik hastalığı olan erişkinler için fiziksel kısıtlamalar sıklıkla kullanılmaktadır.
Yoğun bakım sağlayıcıları, fiziksel kısıtlamalarla ilişkili etkinlik ve güvenlik endişelerini (örneğin, planlanmamış ekstübasyonlar ve daha fazla ajitasyon) gösteren çalışmaların olmamasına rağmen, kendi kendine ekstübasyonu ve tıbbi cihazın çıkarılmasını önlemek, düşmeleri önlemek ve personeli hırçın hastalardan korumak için kısıtlamalar kullandığını bildirmektedir.
Gerekçe: Hasta merkezli bakımın iyileştirilmesine odaklanan bir çağda, fiziksel kısıtlamaların kritik erişkin hasta bakımı ve sonlanımı üzerindeki etkisi tartışmalıdır. Fiziksel kısıtlamalar “hastanın kollarını, bacaklarını, vücudunu veya başını serbestçe hareket ettirme kabiliyetini kısıtlayan veya azaltan herhangi bir manuel yöntem, fiziksel veya mekanik cihaz, malzeme veya ekipman” olarak tanımlanmaktadır (240). Bu soru özellikle ayak bileğine, bileğe veya üst gövdeye bağlı fiziksel kısıtlamalara odaklanmaktadır. Fiziksel kısıtlama kullanımı, bazı Avrupa ülkelerinde % 0'dan Kuzey Amerika'da % 75'e kadar geniş ölçüde değişmektedir (Ek Tablo 16, Ek Dijital İçerik 23, http://links.lww.com/CCM/D781) (168, 241–261). Fiziksel kısıtlamaların türü ve konumu (örneğin, bilek, ayak bileği, üst gövde) benzer şekilde farklılık gösterir ve kaynak açısından zengin ülkeler ticari olarak mevcut kısıtlamaları (242, 245–247, 249, 252, 255, 260, 262–268) kullandığını bildirmektedir.
Sağlık hizmeti sağlayıcıları, hasta güvenliğini arttırma (242, 249, 252, 262, 263); kendi kendine ekstübasyonu tüpün yerinden çıkmasını ve/veya tıbbi cihazın çıkarılmasını önleme (242, 246, 249, 255, 262, 263, 265, 266, 269); hasta davranışını kontrol etme (249, 262, 265, 266, 269); personeli hırçın hastalardan koruma (263); ve düşmeleri önleme (242, 263, 266) dahil olmak üzere birçok nedenden dolayı yoğun bakım ünitesinde fiziksel kısıtlamaların kullanımını tarihsel olarak haklı çıkarmışlardır. Daha az yaygın olarak belirtilen nedenler arasında şunlar yer alır: hastanın duruşunu/pozisyonunu korumak (249, 266); mola kapsamı sırasında personel eksikliği veya denetim eksikliği (249, 263, 265); ve hasta, aile üyesi veya diğer sağlık personelinin önerilerine uyma (265).
Bugüne kadar hiçbir RKÇ, kritik hastalığı olan erişkinlerde fiziksel kısıtlama kullanımının güvenliğini ve etkinliğini araştırmamıştır. Fiziksel kısıtlama kullanımını ve kritik hastaların sonlanımlarını araştıran az sayıda tanımlayıcı çalışma, paradoksal olarak fiziksel kısıtlama kullanımının önlemeyi amaçladığı olayların daha yüksek oranlarını bildirmektedir. Bu olaylar daha fazla plansız ekstübasyonu ve sık tekrar entübasyonu (245, 247, 267, 268); daha fazla istemeden cihaz çıkarmayı (268); daha uzun YBÜ’de kalış süresini (245); artan ajitasyonu; daha yüksek benzodiazepin, opioid ve antipsikotik ilaç kullanımını (244, 268); ve deliryum veya oryantasyon bozukluğu için artan riski (257, 259, 268, 270, 271) içerir.
Belirli değiştirilebilir ve değiştirilemez faktörlerin, erişkin kritik hastaların fiziksel kısıtlama kullanım riskini arttırdığı görülmektedir. Bu faktörler şunları içerir: ileri yaş (250, 264); koma dışı uyaran seviyesi; deliryum dahil nörolojik veya psikiyatrik durumlar (257, 258, 261, 268); sedatif tipi/stratejisi (169, 242, 261, 272); mekanik ventilasyon kullanımı (242, 261, 263); invazif cihazların kullanımı (246, 250); hemşire-hasta oranı ve algılanan iş yükü (242, 268, 271); ve günün saati (249). İlginç bir şekilde, erken mobilite programına katılan (273) ve deliryum için erken farmakolojik tedavi (272) alan hastalar ve alkol kullanım öyküsü olan hastalar daha az kısıtlanmaktadır (268).
Hastaların YBÜ’de kalış sırasında fiziksel olarak kısıtlanma algıları değişkenlik gösterir ancak YBÜ’de kaldıktan sonra devam eden güçlü duygusal tepkileri sıklıkla tetikler (169,269). Prevalans, istenmeyen sonuçlar ve hastaların fiziksel kısıtlama kullanımına ilişkin algıları göz önüne alındığında, kritik bakım sağlayıcıları, fiziksel kısıtlama kullanımını başlatmadan veya sürdürmeden önce erişkin YBÜ ortamında bu uygulamanın risklerini ve faydalarını yakından değerlendirmelidir. Belirli ülkeler “kısıtlamasız” bir YBÜ ortamı bildirseler de, bu durum yatak başı bakıcıların ve/veya farmakolojik kısıtlamaların kullanımının artması ile mümkün olabilir.
Kanıt Boşlukları: Fiziksel kısıtlama kullanımını azaltmaya yönelik çabaların, hastaların potansiyel olarak zararlı sedatif ve antipsikotik ilaçlara maruz kalmasının artması gibi istenmeyen sonuçlara yol açıp açmayacağı belirsizliğini korumaktadır. Hemşirelerin istihdam edilme biçimleri, personel eğitimi ve hasta/aile savunuculuğunun YBÜ’de fiziksel kısıtlama kullanım insidansı üzerindeki etkisi de henüz belirlenememiştir. Özellikle YBÜ ortamıyla ilgili olarak, yaşam sonu bakım sırasında fiziksel kısıtlamaların gerekliliği ve etiği daha fazla araştırmaya ihtiyaç duymaktadır. Son olarak, fiziksel kısıtlamaların hasta sonlanımı üzerinde oynadığı gerçek etki, RKÇ'lerle araştırılmalıdır.
DELİRYUM
Deliryum, erişkin kritik hastalarda yaygındır. Yoğun bakım ünitesinde ve diğer ortamlarda karşılaşılan deliryumun eşdeğer patofizyolojik durumlar olduğu varsayılır. Deliryum klinik bir tanıdır; çoğu çalışma, deliryumu, YBÜ için Konfüzyon Değerlendirme Yöntemi (Confusion Assessment Method for the ICU, CAM-ICU) veya Yoğun Bakım Deliryum Tarama Kontrol Listesi (Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC) gibi tarama araçlarını kullanarak saptar (274, 275). Deliryum, etkilenen hastalar ve yakınları için rahatsız edici olabilir. Deliryum daha kötü sonlanım, çok daha yüksek YBÜ ve hastanede kalış süresi, maliyet ile ilişkilidir (276). Bu alanda birçok araştırma açığı bulunmaktadır (277). Bu kılavuzda, eyleme dönüştürülebilir altı soru ve beş tanımlayıcı soruyu ele alıyoruz (Ek Tablo 17'deki öncelikli konu listesine bakınız [Ek Dijital İçerik 24, http://links.lww.com/CCM/D782] ve Ek Tablo 18'deki oylama sonuçlarına [Ek Dijital İçerik 25, http://links.lww.com/CCM/D783]). Deliryum grubunda öneriler geliştirmek için kullanılan kanıt özetleri ve kanıt-karar tabloları Ek Tablo 19'da (Ek Dijital İçerik 26, http://link.lww.com/CCM/D784) ve meta-analizler için grafikler Ek Şekil 7'de mevcuttur (Ek Dijital İçerik 27, http://links.lww.com/CCM/D785).
Risk faktörleri
Soru: Kritik hastalığı olan erişkinlerde deliryum oluşumu (yani, insidans, prevelans veya günlük geçiş), deliryum süresi veya şiddeti hangi predispozan ve presipite eden risk faktörleri ile ilişkilidir?
Derecelendirilmemiş İfade: Aşağıdaki risk faktörleri için güçlü kanıtlar, bunların kritik hastalığı olan erişkinlerde deliryum ile ilişkili olduğunu göstermektedir: "değiştirilebilir"—benzodiazepin kullanımı ve kan transfüzyonları ve "değiştirilemez"—ileri yaş, demans, önceki koma, YBÜ öncesi acil cerrahi veya travma, artan Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirmesi (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, APACHE) ve ASA puanları.
Gerekçe: Potansiyel risk faktörleri olarak değişkenleri değerlendirmek için 2000 yılından Kasım 2015'e kadar yayınlanan, deliryum için kardiyak operasyon geçirmemiş erişkin kritik hastaları değerlendiren, çok değişkenli analiz veya randomizasyon kullanan 68 çalışma kullanıldı (Ek Tablo 20, Ek Dijital İçerik 28, http://links.lww.com/CCM/D786). Alınan makalelerin yanlılık riski puanlandı (İskoç Üniversiteler Arası Kılavuz Ağı kalite kontrol listelerini kullanan kohort çalışmaları ve Cochrane yöntemlerini kullanan kontrollü çalışmalar) ve çalışmalar yüksek, kabul edilebilir veya düşük kalite olarak sınıflandırıldı (Ek Tablo 21, Ek Dijital İçerik 29, http://links.lww.com/CCM/D787). Her değişken üç kriter kullanılarak değerlendirildi: 1) onu araştıran çalışmaların sayısı; 2) bu araştırmaların kalitesi ve 3) çalışmalar arasında tutarlılığın olduğu durumlar (yani, ilişkilendirme yönü çalışmaların ? %50'si için tutarlıydı). Çalışmalar arasındaki heterojenlik nedeniyle ilişkinin güçlü yönleri özetlenmedi. Bir risk faktörünün artan deliryum ile ilişkili olduğuna dair güçlü, orta veya yetersiz kanıt olup olmadığını tanımlamak için doğrulanmamış şu kriterler kullanıldı: güçlü—iki veya daha fazla yüksek kaliteli makale ve ilişki tutarlılığı; orta—bir yüksek kaliteli makale ve bir ilişki tutarlılığı olan bir veya daha fazla kabul edilebilir kalitede makale; ve yetersiz—tutarsız bulgular ve güçlü kanıt ve orta düzeyde kanıt için kriterlerin karşılanmaması (278). Predispozan ve hızlandırıcı risk faktörlerinin değerlendirilmesi birleştirildi; çünkü bu faktörler çoğu araştırmada aynı anda incelenmişti.
Benzodiazepin kullanımı ve kan transfüzyonu uygulaması, tarama araçları tarafından saptanan deliryum ile ilişki için güçlü kanıtlara sahip değiştirilebilir iki faktördür (Ek Tablo 22, Ek Dijital İçerik 30, http://links.lww.com/CCM/D788). Deliryum ile ilişki için güçlü kanıtlara sahip değiştirilemeyen risk faktörleri arasında artan yaş, demans, önceki koma, yoğun bakım ünitesi öncesi acil cerrahi veya travma, artan APACHE ve ASA skorları yer alır. Cinsiyet, opioid kullanımı ve mekanik ventilasyonun her birinin deliryum oluşma riskini değiştirmediği kuvvetle gösterilmiştir.Aşağıdakilerin deliryum riskini artırdığını gösteren orta düzeyde kanıtlar mevcuttur: hipertansiyon öyküsü; nörolojik hastalık nedeniyle kabul; travma; ve psikoaktif ilaç kullanımı (örneğin, antipsikotikler, antikonvülzanlar). Solunum hastalığı öyküsü, tıbbi başvuru, nikotin kullanımı, diyaliz veya sürekli venovenöz hemofiltrasyon ve düşük Glasgow Koma Skorunun deliryum riskini artırmadığı orta derecede gösterilmiştir. Sedasyon seçiminin deliryumu nasıl etkileyebileceği hakkında inceleme için “Sedasyon bölümü”ne ve uyku ile deliryum arasındaki ilişkiyle ilgili “Uyku bölümü”ne bakınız. Deliryumla ilişkili diğer tüm potansiyel risk faktörleri için kanıtlar şu anda yetersiz kalmaktadır.
Öngörme
Soru: Kritik hastalığı olan erişkinlerde deliryum öngörülebilir mi?
Derecelendirilmemiş İfade: Hem YBÜ’ye kabul sırasında hem de YBÜ’ye kabulün ilk 24 saatinde deliryum risk faktörlerini içeren öngörücü modeller doğrulanmıştır ve kritik hastalığı olan erişkinlerde deliryumu öngörebildiği gösterilmiştir.
Gerekçe: YBÜ deliryumunu öngörmek için modelleme kullanan dört çalışma belirlendi (279–282), bunlardan üçü psikometrik olarak güçlü kabul edildi (Ek Tablo 23, Ek Dijital İçerik 31, http://links.lww.com/CCM/D789) (280–282). Bunlardan iki çalışma,  DELIRiuM PREdiction in ICu patients (PRE-DELIRIC) modelini kullanarak YBÜ kabulünden sonraki 24 saat içinde YBÜ’de deliryumu tahmin etmeyi amaçlamıştır (280, 281). Çok uluslu bir çalışmada, 10 öngörücü (yaş, APACHE-II skoru, başvuru grubu, acil başvuru, enfeksiyon, koma, sedasyon, morfin kullanımı, üre düzeyi ve metabolik asidoz) alıcı işletim karakteristiği (AUROC) eğrisi altında 0,77 (%95 CI, 0,74-0,79) olan bir modele olanak vermiştir (281). Başka bir yüksek kaliteli, çok uluslu çalışmada (282), YBÜ’ye kabulde mevcut olan hasta özellikleriyle deliryumu öngörmek için bir model oluşturulmuştur. Bu Erken (E)-PRE-DELIRIC modeli dokuz öngörücü içerir (yaş, bilişsel bozukluk öyküsü, alkol kötüye kullanım öyküsü, kan üre azotu, başvuru kategorisi, acil başvuru, ortalama arter kan basıncı, kortikosteroid kullanımı ve solunum yetmezliği) ve AUROC değeri 0,76 (%95 CI, 0,73-0,77) olarak bulunmuştur. Hem PRE-DELIRIC hem de E-PRE-DELIRIC modelleri benzer tahmin değerine sahip olduğundan, tercih edilen model öngörücülerin mevcudiyetine dayalı olabilir (Ek Tablo 24, Ek Dijital İçerik 32, http://links.lww.com/CCM/D790). Her iki model de yalnızca CAM-ICU ile taramaya dayalıdır.
Kanıt Boşlukları: Deliryum üzerine gelecekteki etiyolojik çalışmalar, şu anda kesin olmayan kanıtların bulunduğu ve muhtemel değiştirilebilir risk faktörlerine odaklanmalıdır. Komorbid hastalıklar, sepsis, nikotin ve alkol kötüye kullanımı ve opioid ve sistemik steroid kullanımını içeren deliryum risk faktörlerinde azalmanın deliryum yükü ve hasta sonlanımı üzerindeki etkisi bilinmemektedir. Karıştırıcılar bu çalışmalarda önemli bir konudur. Bu nedenle, deliryum risk faktörleri üzerine gelecekteki çalışmalar, önceden düşünülen risk faktörlerine dayalı olarak yeterli düzeltmeler yapmalıdır (278).
Değerlendirme
Soru: Kritik hastalığı olan erişkinlerde deliryumu geçerli bir araç kullanarak değerlendirmeli miyiz (bu değerlendirmeyi geçerli bir araçla yapmamaya kıyasla)?
İyi Uygulama İfadesi: Kritik hastalığı olan erişkinler, geçerli bir araç kullanılarak deliryum açısından düzenli olarak değerlendirilmelidir.
Açıklamalar: Önceki kılavuzlar ağrı, sedasyon ve deliryum tarama araçlarının psikometrik değerlendirmelerini sağladı (1). Mevcut deliryum tarama araçları için psikometriklerin yeniden değerlendirilmesi bu kılavuzların bir parçası olarak yapılmamıştır. Bu sorunun odak noktası, klinik uygulamada herhangi bir deliryum değerlendirme aracı kullanmanın (değerlendirme aracı olmamasına karşı) etkisidir.
Gerekçe: Deliryum değerlendirmesini inceleyen çoğu çalışma, değerlendirme müdahalesini bir veya daha fazla yönetim stratejisiyle (8, 110, 283) birleştirir ve izlemenin kendisiyle ilgili sonuçları değerlendirme yeteneğini engeller. Üç çalışma özellikle deliryumu değerlendirmenin etkilerini inceledi (284–286) ve tasarım ve değerlendirilen sonlanım seçiminde önemli ölçüde farklılık gösterdi. İkisi (284, 285), deliryum değerlendirmesi ile YBÜ'de kalış süresi veya mekanik ventilasyon süresi arasında bir ilişki bulamadı. Üç çalışma, deliryum tanı ve tedavisine kadar geçen süreyi değerlendirdi. Bir çalışma, CAM-ICU kullanılarak yapılan tarama ile klinik değerlendirmeyi karşılaştırdı (285) ve tanı veya antipsikotiklerle tedavi süresinde hiçbir fark olmadığını bildirdi. CAM-ICU kolunda daha fazla antipsikotik ilaç günü vardı, ancak uygulanan toplam antipsikotik ilaç dozu iki kolda benzerdi. Dört çalışmanın en büyüğü (286), değerlendirme aracı uygulaması ve bu çalışmada deliryum insidansı ve süresi için bir vekil olan haloperidol kullanımını karşılaştırdı. Uygulama sonrası dönemde daha fazla hasta haloperidol ile tedavi edildi, ancak uygulama öncesi gruptaki hastalardan daha düşük dozlarda ve daha kısa sürede haloperidol ile tedavi edildi. Çapraz bir çalışmada, Reade ve arkadaşları (287), CAM-ICU değerlendirmesi dönemi ile deliryum tanımına sahip bir form kullanıldığı yapılandırılmamış hemşirelik değerlendirmeleri dönemini karşılaştırmıştır. Yapılandırılmamış değerlendirmeler dönemi ile karşılaştırıldığında, CAM-ICU kolunda deliryumlu hemşirelik vardiyalarının oranı önemli ölçüde daha düşük ve deliryum süresi daha kısaydı. Sistemik deliryum tespiti, bildirilen deliryum prevalansını sahte bir şekilde yükseltebilir, bu da deliryum azaltmaya yönelik müdahale çabalarının bu sonlanım üzerindeki gerçek etkisini yakalamayı zorlaştırır. Uygulama stratejileri farklıydı ve her çalışmanın önemli tasarım sınırlamaları, düşük ve çok düşük kalitede kanıt değerlendirmelerine yol açtı. Bu çalışmalar Ek Tablo 25'te özetlenmiştir (Ek Dijital İçerik 33, http://links.lww.com/CCM /D791). Çalışmaların hiçbiri hastaya zarar bildirmese de, bu kalite düzeyi ve çalışma tasarımındaki ve sonuçlarındaki heterojenlik bir öneriyi engellemektedir. Bu kanıt, tek başına deliryum taramasının faydalı olup olmadığını belirleyemez.
Derecelendirilmiş bir tavsiye yerine, deliryum izlemenin potansiyel faydalarının olası olumsuzluklardan çok daha ağır bastığı göz önüne alındığında, derecelendirilmemiş İyi Uygulama Bildirimi yayınlıyoruz. Çalışmaların karmaşıklığı nedeniyle literatürü özetlemek ve kanıt kalitesini değerlendirmek mümkün değildi. Deliryum monitörizasyonun primer potansiyel yararı, klinik değerlendirmeyi ve müdahaleyi hızlandırabilecek erken tanımadır. Erken teşhis, etiyolojinin (mümkün olduğunda) hızlı bir şekilde tanımlanmasını ve düzeltilmesini, rahatsız edici semptomlar yaşayan hastaların güvence altına alınmasını, tedaviyi (farmakolojik veya farmakolojik olmayan) ve tedavi etkinliği değerlendirmeyi sağlayabilir. Hem YBÜ hem de YBÜ dışı ortamlarda yapılan çok sayıda çalışma, doğrulanmış tarama araçları olmadan hemşirelerin ve doktorların deliryumu yatak başı tanıyamadığını bulmuştur (285, 287–294).
Altta yatan deliryum nedenlerinin olası erken saptanmasına ek olarak deliryumun tanınmamasının sonuçları nelerdir? Deliryum, YBÜ hastaları, aileleri ve YBÜ personeli için rahatsız edici bir deneyimdir (295–298). Kanıtlanmamış olmasına rağmen, bu tür sıkıntı personel ve hastalar/aileler arasında deliryum hakkında yapılan tartışmalarla hafifletilebilir. Düzenli deliryum monitörizasyonu bu tartışmalar için bir temel sağlayabilir (299). YBÜ deneyimlerine ilişkin kalitatif çalışmalar, deliryumdaki hastaların personele göre aile üyelerine daha fazla güven ve teşvik hissettiklerini sürekli olarak vurgulamaktadır (295, 300). Deliryumun erken tespiti ve tanımlanması, korkutucu semptomlar ortaya çıktığında güvenceyi artırarak hastalara fayda sağlayabilir.
CAM-ICU veya ICDSC kullanılarak yapılan deliryum taraması hızlıdır (2–5 dakika) (284, 286). Yakın zamanda yapılan sistematik derleme, kritik hastalığı olan erişkinler için deliryum tarama araçlarının psikometrik özelliklerini güncellemiştir (301). Klinik değerlendirme ile karşılaştırıldığında deliryum tarama araçlarının duyarlılığı ve özgüllüğü ve klinik tanı için tarama araçları kullanıldığında bunların tekrarlanabilirliği ve güvenilirliği, YBÜ popülasyonları arasında farklılık gösterir (örneğin, kardiyak cerrahi YBÜ veya nörolojik hasarı olan hastalar) (51, 302, 303). Yakın tarihli bir yayın (304), deliryum şiddetini belgelemek için doğrulanmış yeni bir aracı (YBÜ-7) açıklamıştır ve ciddiyetin daha kötü sonlanımla ilişkili olduğunu öne sürmüştür. Deliryumu önleme ve/veya tedavi etme stratejilerini araştıran hemen hemen tüm klinik araştırmalar, deliryum değerlendirme araçlarına dayanmaktadır. Deliryum odaklı herhangi bir çalışmanın genellenebilirliği, klinik uygulamada bu araçlara dayanır. Araçların özellikleri (ve onları karıştıran unsurlar) daha iyi tanımlandığında, bu araştırmaların sonuçları gelecekteki klinik çalışmalara rehberlik etmeye yardımcı olacaktır.
Deliryum taramasının dezavantajları da göz önünde bulundurulmalıdır. Yanlış pozitif tarama, CAM-ICU veya ICDSC ile nadir olmakla birlikte, gereksiz farmakolojik veya farmakolojik olmayan tedaviye neden olabilir. YBÜ’de antipsikotik kullanımı sıklıkla, YBÜ’den ve hastaneden taburcu olduktan sonra devam etmesi ve uzun süreli uygulanması ile ilişkilidir (305-307). Deliryum taraması hemşirelik personeli için külfetli olabilir (287). En iyi uygulama ifadesi oluşturmak için gereken kriterler bağlamında, CAM-ICU veya ICDSC ile yaygın deliryum değerlendirmesinin faydalarının olası dezavantajlardan çok daha ağır bastığı hissedilmiştir.
Kanıt Boşlukları: Deliryumdan daha uzun süre çalışılmış olan ağrı ve ajitasyon değerlendirmelerini destekleyen mevcut kanıtlar, deliryum izlemede gelecekteki araştırmalar için rehberlik sağlayabilir (19, 106, 110, 308-310). Bazı araştırmalar (18, 310), değerlendirme araçlarının hasta sonlanımını iyileştirme yeteneğinin, kullanılan eğitim stratejisinin yoğunluğu ve uygulanan kalite iyileştirme girişimleri ile ilişkili olabileceğini öne sürmektedir. Yakın tarihli bir gözlemsel çalışma (311), yüksek deliryum monitörizasyonu (yani, YBÜ günlerinin ? %50'sinde yapılan değerlendirmeler) ile iyi hasta sonlanımı (yani, daha düşük hastane mortalitesi, daha kısa YBÜ kalış süresi ve daha kısa mekanik ventilasyon süresi) arasında bir ilişki bulmuştur. Gelecekteki çalışmalar, birincil nörolojik tanısı olan hastalar gibi çeşitli kritik bakım popülasyonlarını içermelidir. Deliryum değerlendirmesinin etkisini araştıran yüksek kaliteli araştırmaların eksikliği, deliryum değerlendirmesi ile hasta merkezli sonlanım, tedavi kararları, hasta ve aile memnuniyeti ve personel memnuniyeti arasındaki ilişkinin anlaşılmasındaki boşlukların altını çizmektedir.
Uyarılma Düzeyi ve Değerlendirme
Soru: Uyarılma düzeyi, onaylanmış tarama aracıyla yapılan deliryum değerlendirmelerini etkiler mi?
Derecelendirilmemiş İfade: Uyarılma düzeyi, onaylanmış tarama aracıyla yapılan deliryum değerlendirmelerini etkileyebilir.
Gerekçe: Dört gözlemsel kohort çalışması, CAM-ICU, ICDSC ve RASS ile farklı uyanıklık ve sedasyon seviyelerinde deliryum değerlendirmelerini incelemiştir (312– 315). Bu çalışmalarda RASS'si -3 olan birçok hasta “değerlendirilemez” olarak kabul edildiğinden, veriler, deliryum pozitifliği üzerindeki 0 ila -2 RASS aralığının etkisinin değerlendirilmesiyle sınırlıdır. Bu veriler, potansiyel olarak sedasyona bağlı deliryum ile diğer patolojik değişikliklerle ilişkili olan deliryum (sedasyonlu veya sedasyonsuz) arasında ayrım yapılmasına izin vermez.
RASS'si 0 ile –2 arasında olan hastalarda toplam 12699 deliryum değerlendirmesi (%97'si CAM-ICU içermekte) incelendi. Pozitif deliryum değerlendirmesi olasılığı, hastaların RASS –2'ye sahip olduklarında (–1'den 0'a kadar RASS'a karşı) önemli ölçüde daha yüksekti (%77'ye karşı %23; p <0,0001), bu da uyarılma düzeyinin deliryum değerlendirmelerini etkilediğini düşündürebilir. Ancak, deliryum azalmış bir uyarılma düzeyinde de ortaya çıkabileceğinden, bu verilerden herhangi bir çıkarım yapılamaz (Ek Tablo 26, Ek Dijital İçerik 34, http://links.lww.com/CCM/D792). Patel ve arkadaşlarının (312) sedatif infüzyonu sırasında deliryum mevcut olan hastaların %12'sinin infüzyonun kesilmesinden sonraki 2 saat içinde düzeldiği çalışması dışında, başka hiçbir çalışma, eşlik eden sedasyonun bir sonucu olarak pozitif bir deliryum değerlendirmesi hastanın sonlanımını etkiler mi yoksa sedasyonun sadece hasta değerlendirmesi için kafa karıştırıcı bir konu olup olmadığı sorusuna bilgi vermemektedir. Bugüne kadar yapılan çalışmaların, depresif uyarılma düzeyi mevcut olsa bile, deliryumun daha kötü sonlanımla ilişkili olduğunu gösterdiği göz önüne alındığında, klinisyenler şu anda deliryumun klinik önemini göz ardı etmemelidir (316-318).
Kanıt Boşlukları: Uyarılma düzeyinin deliryum üzerindeki etkilerinin daha fazla araştırılması gerekmektedir. Bu, farklı uyarılma seviyelerindeki deliryumun hastanede yatma ve uzun süreli bilişsel bozukluk gibi önemli sonlanımlar açısından deliryum değerlendirmeleri üzerindeki etkisini (eş zamanlı sedatif maruziyet olsun veya olmasın) içerir.
Sonlanımlar
Deliryum
Sorular: Kritik hastalığı olan erişkinlerde deliryumun kısa ve uzun vadeli sonuçları nelerdir ve bunlar nedensel olarak ilişkili midir?
Derecelendirilmemiş İfadeler: Kritik hastalığı olan erişkinlerde pozitif deliryum taraması, YBÜ’den taburcu olduktan sonraki 3. ve 12. Aylardaki kognitif bozulma ile güçlü bir şekilde ilişkilidir (316-319) ve daha uzun hastanede kalış süresi ile ilişkili olabilir (257, 279, 316, 320-327).
Kritik hastalığı olan erişkinlerde deliryumun, sürekli olarak post-travmatik stres bozukluğu (328-333) veya YBÜ sonrası distress (316, 333-336) ile ilişkili OLMADIĞI gösterilmiştir.
Kritik hastalığı olan erişkinlerde deliryumun, YBÜ’de kalış süresi (257, 258, 272, 279, 318, 320–326, 334, 337–352), evden başka bir yere taburcu olma eğilimi (257, 342, 344, 353, 354), depresyon (330, 356), fonksiyonellik/bağımlılık (330, 334, 350, 353, 354, 357–360) veya mortalite (316, 357) ile tutarlı bir şekilde ilişkili olduğu GÖSTERİLEMEMİŞTİR.
Gerekçe: 19658 hastayı içeren 48 çalışmanın YBÜ deliryumu ile ilişkili potansiyel sonlanımları tanımlamasına rağmen, deliryumu bu sonlanımlara bağlayan karmaşık ilişki henüz tam olarak tanımlanamamıştır (257, 258, 279, 316–326, 330–332, 334–354, 356–358, 360–365) (Ek Tablo 27, Ek Dijital İçerik 35, http://links.lww.com/CCM/D793). Bu ilişkilerin nedensellik anlamına gelmediğini ve özellikle kognisyonu (bilişse düşünce) içeren gelecekteki çalışma alanlarını vurguladıklarının üzerinde duruyoruz. YBÜ deliryum sonlanım verilerindeki bir diğer önemli boşluk, deliryumun hastalar, aileler ve bakıcılar üzerinde gerçek zamanlı olarak uyguladığı psikolojik yükü içerir.
Hızlı Geridönüşümlü (Reversible) Deliryum.
Soru: Hızlı geridönüşümlü deliryumun kısa ve uzun vadeli sonuçları nelerdir?
Derecelendirilmemiş İfade: Hızla reversibl deliryum, hiç deliryum yaşamayan hastalara benzer sonlanımla ilişkilidir.
Gerekçe: Kör değerlendirmelerin yapıldığı bir prospektif gözlemsel çalışmada 102 hasta (312) alınmış ve hızla reversibl, sedasyona bağlı deliryum gelişen 12 hasta ile hiç deliryum yaşamamış 10 hasta arasında sonlanımların (YBÜ ve hastanede kalış süresi, taburculuk yeri ve 1 yıllık mortalite) benzer olduğu bulunmuştur. Deliryumu olan veya her zaman hızlı reversibl olmayan deliryumlu hastaların çoğu (n = 80), hızlı reversibl, sedasyonla ilişkili deliryumu olan veya hiç deliryum geliştirmeyen hastalardan daha kötü sonlanıma sahipti. Bu ön veriler, hızlı reversibl deliryumlu küçük bir hasta grubu için deliryumun spesifik olarak ölçülen olumsuz klinik sonlanımlarla ilişkili olmadığını düşündürmektedir. Deliryumun bu alt tiplerini belirlemek için günlük sedasyon kesilmesi (spontan uyanma denemesi) öncesi ve sonrasında deliryum değerlendirmeleri yapılmalıdır.
Farmakolojik Önleme ve Tedavi
Önleme.
Soru: Kritik hastalığı olan tüm erişkinlerde deliryumu “önlemek” için farmakolojik bir ajan (bu ajanın kullanılmamasına karşı) kullanılmalı mıdır?
Öneri: Tüm kritik hastalarda deliryumu önlemek için haloperidol, atipik antipsikotik, deksmedetomidin, ß-Hidroksi ß-metilglutaril-Koenzim A (HMG-CoA) redüktaz inhibitörü (yani statin) veya ketamin kullanmamasını öneririz (koşullu öneri, çok düşük-düşük kalite kanıt düzeyi).
Gerekçe: Bu öneri için kritik kabul edilen sonlanımlar, deliryum insidansı ve süresi, mekanik ventilasyon süresi, YBÜ’de kalış süresi ve mortaliteyi içermektedir. Postoperatif bakım için YBÜ’ye kabul edilen erişkinlerin tek, randomize çalışmaları haloperidol (366); atipik antipsikotik, risperidon (367); ve deksmedetomidin (368) için gözden geçirildi. Her çalışma, farmakolojik ajan lehine deliryum insidansında önemli bir azalma bildirdi: kardiyak olmayan cerrahi sonrası planlanmış IV haloperidol (n = 457) (RR, 0,66; %95 CI, 0,45–0,97; düşük kalite) (366); elektif kardiyak cerrahiyi takiben tek doz risperidon (n = 126) (RR, 0,35; %95 CI, 0,16–0,77; düşük kalite) (366); ve kardiyak olmayan cerrahi sonrası planlanmış, düşük doz deksmedetomidin (n = 700) (odds ratio [OR], 0,35; %95 CI, 0,22–0,54; düşük kalite) (368). Kanıt profiline dahil edilmeyen 1789 deliryumsuz kritik hastalığı olan erişkinin yakın zamanda yayınlanmış, çift kör, plasebo kontrollü bir RKÇsinde, yoğun bakım ünitesinde deliryum gelişene kadar düşük doz IV haloperidol uygulamasının deliryumu önlemeye veya 90 günlük sağkalım etkilemeye yardımcı olmadığı bulundu (369). Bir diğeri, APACHE-II skoru 22 (SD, ±7.8) olan kritik hastalığı olan erişkinlerde düşük doz deksmedetomidinin gece boyunca uygulanmasının, hastalar YBÜ’de kaldıkları süre boyunca deliryumsuz kalınan süre üzerine önemli ölçüde katkısı olduğu ileri sürüldü (%80'e karşı %54; p = 0,008) (370).
Her çalışmada deliryum insidansındaki tutarlı azalmaya rağmen; hiçbiri, grubun kritik kabul ettiği diğer sonuçlar için istatistiksel olarak anlamlı ve/veya klinik olarak anlamlı fark bildirilmedi. Bu soruyu bildiren randomize çalışmalar, bu çalışmalarda temsil edilen yoğun bakım hastalarının (ağırlıklı olarak tıbbi) yarısından daha az hastalık şiddetine sahip cerrahi erişkinleri içeriyordu (366–368). Hastalığın şiddeti ile deliryum oluşumu (365) arasındaki güçlü ilişki göz önüne alındığında, hastalık şiddeti düşük olan cerrahi hastalardan elde edilen veriler dikkatle yorumlanmalıdır.
Birçok akut kritik hasta YBÜ’ye kabulde deliryuma sahiptir ve bu nedenle deliryumu önleme stratejileri, YBÜ’nün bu popülasyonu için geçerli olmayabilir. Bu kanıt boşluğu ve her çalışma popülasyonundan daha geniş erişkin kritik hasta popülasyonuna genelleme eksikliği göz önüne alındığında; mevcut öneri, kritik hastalığı olan erişkin nüfusun büyük bir bölümünün deliryumu önlemeye yönelik bir veya daha fazla ilaca maruz bırakılmasının potansiyel risklerinin ve maliyetinin faydadan daha ağır basacağı konusundaki panelin endişesini yansıtmaktadır.
Üç kohort çalışması, kritik hastalık sırasında statin kullanımı durdurulduğunda deliryum oluşumunun arttığını göstermektedir (371-373). Ancak, YBÜ’ye kabul edilen deliryumsuz kardiyak cerrahi hastalarıyla ilgili yakın zamanda yapılan bir randomize çalışmada (bu soru için kanıt profiline dahil edilmemiştir), preoperatif atorvastatin kullanımının deliryum insidansını etkilemediğini bulmuştur (374). Kılavuz geliştirildiği sırada randomize prospektif bir çalışmada kritik hastalığı olan erişkinlerde deliryumun önlenmesi için bir NMDA reseptör antagonistinin rolü değerlendiriliyordu. Yakın tarihli büyük bir RKÇ’de, perioperatif olarak uygulanan ketaminin subanestetik tek bir dozunun, yoğun bakım ünitesine kabul edilmesi gereken major cerrahi sonrası yaşlı erişkinlerde deliryumu azaltmadığı bulunmuştur (375).
Subsendromal Deliryum Tedavisi.
Soru: Subsendromal deliryumlu kritik hastalığı olan erişkinlerde “subsendromal deliryumu tedavi etmek” için bir farmakolojik ajan (bu ajanın kullanılmamasına karşı) kullanılmalı mıdır?
Öneri: Kritik hastalığı olan erişkinlerde subsendromal deliryumu tedavi etmek için haloperidol veya atipik antipsikotik kullanılmasını önermiyoruz (koşullu öneri, çok düşük-düşük kalite kanıt düzeyi).
Gerekçe: Subsendromal deliryum, deliryum semptomlarının sonlanım-öngörme spektrumunun bir parçasıdır, ICDSC skoru 8 üzerinden 1-3 olduğunda mevcuttur ve kritik hastalığı olan erişkinlerin yaklaşık %30'unda görülür (342).Ne deliryum (ICDSC, ? 4) ne de subsendromal deliryum gelişmeyen bir hastayla karşılaştırıldığında, subsendromal deliryum gelişen kritik bir hastanın YBÜ'de ölme, hastanede daha fazla zaman harcama ve evden ziyade uzun süreli bir bakım tesisine taburcu edilme olasılığı daha yüksektir (342).CAM-ICU kullanılarak değerlendirildiğinde subsendromal deliryum süresi, artan kurumsallaşma olasılığının bağımsız bir göstergesidir (376).Bu öneri için kritik kabul edilen sonuçlar arasında deliryum insidansı, süresi ve şiddeti; mekanik ventilasyon süresi; YBÜ’de kalış süresi; ve mortalite yer almaktadır. Her iki RKÇ’de subsendromal ve tam sendromlu deliryumlu hastaları (ICDSC ? 4) belirlemek için ICDSC'yi kullanmıştır. Mekanik ventilasyon uygulanan 60 erişkinde, planlanmış 1 mg (6 saatte bir) IV haloperidol plasebo ile karşılaştırıldığında, deliryum insidansında, süresinde veya ilk deliryum epizoduna kadar geçen sürede; mekanik ventilasyon süresinde; veya kritik hastalığı olan tıbbi ve cerrahi hastalarda YBÜ’de kalış süresinde bir değişiklik ile ilişkili değildi (377). 101 kardiyak cerrahi hastasında plasebo ile karşılaştırıldığında, risperidon (8 saatte bir 0,5 mg), subsendromal deliryumdan tam sendromlu deliryuma geçiş olasılığında azalma ile ilişkilendirilmiştir (RR, 0,41; %95 CI, 0,02-0,86) (378).
Deliryum insidansındaki bu azalmaya rağmen, grup tarafından kritik kabul edilen diğer sonuçların hiçbirisi için istatistiksel olarak anlamlı ve/veya klinik olarak anlamlı farklılıklar kaydedilmedi. Bu kanıt boşlukları, şüpheli klinik fayda ve Hakim ve ark. (378) çalışmasından elde edilen verilerin, daha fazla hastalık şiddeti ve deliryum için farklı risk faktörlerine sahip tüm tıbbi ve cerrahi kritik hasta popülasyonuna potansiyel uygulanabilme eksikliği göz önüne alındığında, mevcut öneri, panelin tüm kritik hastalığı olan erişkinlerin %35 kadarını antipsikotik tedaviye maruz bırakma riskine ilişkin endişesini yansıtmaktadır (379). Subsendromal deliryum tedavisi olarak deksmedetomidinin, HMG-CoA redüktaz inhibitörünün (yani statin) veya bir NMDA antagonistinin (örn., ketamin) rolü, randomize bir çalışmada değerlendirilmemiştir.
Deliryum Tedavisi.
Soru: Deliryumlu tüm kritik erişkin hastalarda deliryumu tedavi etmek için bir farmakolojik ajan (bu ajanın kullanılmamasına karşı) kullanılmalı mıdır?
Antipsikotik/statin.
Öneri: Deliryum tedavisinde haloperidol, atipik bir antipsikotik veya bir HMG-CoA redüktaz inhibitörünün (yani bir statin) rutin olarak kullanılmasını önermiyoruz (koşullu öneri, düşük kalite kanıt düzeyi).
Gerekçe: Bu soru için en kritik kabul edilen sonuçlar; deliryum süresi, mekanik ventilasyon süresi, YBÜ’de kalış süresi ve mortaliteyi içeriyordu.Toplam altı RKÇ belirlendi: haloperidol (n = 2) (380, 381), atipik antipsikotikler (ketiapin) (n = 1) (382), ziprasidon (n = 1) (380), olanzapin (n = 1) (383) ve bir statin (yani rosuvastatin) (n = 1) (384). Kanıt profiline dahil edilmeyen, kritik hastalığı olan erişkinler üzerinde yakın zamanda yapılan bir randomize çalışma, yüksek doz simvastatinin deliryum ve koma ile geçirilen günleri azaltmadığını bulmuştur (385). Deliryum tedavisi için bir NMDA antagonistinin (örn., ketamin) kullanımına ilişkin bir öneriyi bildirecek hiçbir kanıt bulunamamıştır.
Bu kanıt, tipik antipsikotik (haloperidol); atipik antipsikotik (örneğin, ketiapin, ziprasidon); veya statin kullanımının deliryum süresinde kısalma, mekanik ventilasyon süresinde ve YBÜ’de kalış süresinde azalma veya mortalitede azalma ile ilişkili olmadığını göstermektedir. Bu soruyu araştıran randomize çalışmalar, kritik hastalığı olan hem tıbbi hem de cerrahi hastalarda yürütülmüş olsa da, her birinde ajitasyon veya halüsinasyonlar için açık etiketli antipsikotik kurtarma ilaçları kullanılmıştır (368, 380-384, 386). Bu çalışmalarda plasebo grubuna bu tür açık etiketli ilaçların uygulanması, bu araştırmaların sonuçlarını boş hipoteze doğru yönlendirebilir. Mevcut çalışmaların küçük örneklem büyüklükleri göz önüne alındığında, haloperidol ve atipik antipsikotiklerin istenmeyen etkileri belirsizliğini korumaktadır.
Bu öneri, deliryum tedavisinde antipsikotik ajanların “rutin” kullanımınından caydırsa da, anksiyete, korku, halüsinasyon veya sanrı gibi deliryum semptomlarına sekonder olarak önemli sıkıntı yaşayan veya ajite olan ve kendileri veya başkalarına fiziksel olarak zararlı olabilecek hastalar, panelin klinik deneyimine dayalı olarak bu rahatsız edici semptomlar düzelene kadar kısa süreli haloperidol veya atipik bir antipsikotik kullanımından fayda görebilir. Yoğun bakım ünitesinde deliryum için bir antipsikotik başlanan hastalar taburcu olduktan sonrada gereksiz yere bu ilaçları genellikle kullanmaya devam eder (305-307). Antipsikotik ilaçlara sürekli maruz kalma, önemli morbidite ve finansal maliyete neden olabilir. Panel üyeleri, haloperidol veya atipik bir antipsikotik kullanmanın istenmeyen sonuçlarının, deliryumlu kritik erişkinlerin çoğu için potansiyel faydalardan çok daha ağır bastığına karar verdi ve bu nedenle rutin kullanımlarına karşı şartlı bir öneri yayınladı.
Deksmedetomidin.
Öneri: Ajitasyonun weaning/ekstübasyonu engellediği mekanik ventilasyonlu erişkinlerde deliryum için deksmedetomidin kullanılmasını öneriyoruz (koşullu öneri, düşük kalite kanıt düzeyi).
Gerekçe: Deliryumlu hastalarda ventilasyondan ayırmayı engelleyen ajitasyonda, tedavi olarak deksmedetomidinin rolünü değerlendiren tek RKÇ’de, 15 yoğun bakım ünitesinden 21500 entübe hasta tarandı ve 71 çalışma hastası kaydedildi. Fon miktarı (deksmedetomidin üreticisinden) tükendiği için çalışma erken sonlandırıldı (386). Deksmedetomidin (plaseboya karşı) çalışma randomizasyonundan sonraki ilk 7 günde ventilatörsüz kalınan sürede küçük ama istatistiksel olarak anlamlı bir artışla ilişkili olmasına rağmen (MD, 17,3 saat; %95 CI, 4,0–33,2; çok düşük kalite), deksmedetomidin kullanımının YBÜ’de veya hastanede kalış süresini veya hastanın hastaneden taburcu olduktan sonra gideceği yeri etkilemedi. Hastalar yaygın olarak opioid almıyordu; ajitasyonun bir kısmı ağrıyla ilgili olabilir; ve akut alkol yoksunluğu ile olan hasta sayısı bildirilmemişti.
Panel üyeleri, mekanik olarak ventile edilen ve weaning/ekstübasyonu önleyen ajitasyonu olan YBÜ hastaları için deksmedetomidin kullanımının arzu edilen sonuçlarının, potansiyel istenmeyen sonuçlara ağır bastığına karar verdi. Bu nedenle, kritik hastalığı olan erişkinlerden oluşan dar bir popülasyonda kullanımını destekleyen şartlı öneri yayınladı. Ajitasyonu olmayan deliryumlu hastalarda veya ventilatörden ayırmayı engellemeyen ajitasyonu olan hastalarda deksmedetomidinin rolü belirsizliğini korumaktadır. Deliryum bağlamında mekanik olarak ventile edilen kritik hastalardaki sedasyon seçimine ilişkin öneriler, sedatif seçimiyle ilgili öneriler kısmında bulunabilir.
Kanıt Boşlukları: Farmakolojik önleme stratejilerini değerlendiren çalışmaların deliryumu olmayan hastaları değerlendirmesi, ağır tıbbi hastaları kaydetmesi, deliryumu önleme yararlarının en fazla olduğu hasta alt gruplarını belirlemesi ve klinik olarak anlamlı sonlanımları değerlendirmesi gerekir. Bu tür subsendromal tedavi çalışmalarının metodolojisini geliştirmek için, subsendromal deliryumun önemi, özellikleri ve ölçümü konusundaki anlayışımızın genişletilmesi gerekmektedir. Ek olarak, gelecekteki çalışmalar bir bütün olarak subsendromal deliryum yerine spesifik semptomları (örneğin anksiyete) hedef almalıdır. Deliryum nedeninin (ve dolayısıyla tedaviye yanıtın) farklı olabileceği düşünüldüğünde, deliryum tedavisi çalışmaları daha homojen yüksek riskli YBÜ popülasyonlarına odaklanmalıdır. Semptomatik distress (örn. ajitasyon), uzun vadeli kognitif ve fonksiyonel sonlanımlar değerlendirilmelidir. Deliryum semptomlarını azaltmak için küçük çalışmalarla etkinliği gösterilen ilaçlar (örn. valproik asit) titizlikle değerlendirilmelidir. Son olarak, hastaların YBÜ’de deliryum epizodu sırasında antipsikotikler gibi ilaçların semptomatik başlatılması sonrasında, bu ilaçların süresiz olarak kullanmalarını engellemek için sistemsel yeniliklere ihtiyaç vardır.
Farmakolojik Olmayan Önleme ve Tedavi
Tek Bileşenli.
Soru: Kritik hastalığı olan erişkinlerde deliryumu azaltmak için yalnızca uykuyu iyileştirmeye veya erken mobilizasyona odaklanmayan tek bileşenli, farmakolojik olmayan bir strateji (böyle bir stratejinin olmamasına karşın) kullanılmalı mıdır?
Öneri: Kritik hastalığı olan erişkinlerde deliryumu azaltmak için parlak ışık terapisinin kullanılmasını önermiyoruz (koşullu öneri, orta kalite kanıt düzeyi).
Gerekçe: Farmakolojik olmayan müdahalelerle ilgili YBÜ deliryum çalışmaları, ya bir müdahaleyle değiştirilebilir bir risk faktörüne ya da çok bileşenli müdahalelerle birkaç değiştirilebilir risk faktörüne odaklanmıştır (Ek Tablo 28, Ek Dijital İçerik 36, http://links.lww.com/CCM/D794).Bu kılavuzların amaçları doğrultusunda, bir soru tek müdahale çalışmalarını ve bir soru çok bileşenli müdahale çalışmalarını ele almıştır. Deliryum insidansı, prevalansı ve süresi, her iki soruda da en önemli sonlanımlar olarak kabul edildi. Bu sorular için YBÜ’de kalış süresi, hastanede kalış süresi ve hastane mortalitesi de kritik sonlanımlar olarak kabul edildi. Parlak ışık terapisi, bakıma aile katılımı ve psikoeğitim programı, YBÜ’de incelenen tek bileşenli müdahalelerdi.
Üç çalışma, deliryum insidansı veya YBÜ kalış süresi üzerinde yararlı bir etki göstermeyen ışık tedavisinin etkilerini incelemiştir (387-389). Bir öncesi-sonrası çalışması, bakıma aile katılımının etkisini değerlendirmiştir (390). Panel üyeleri, parlak ışık terapisi kullanımının istenmeyen sonuçlarının, kullanımıyla ilişkili potansiyel arzu edilen etkilerinden daha ağır bastığına karar verdi ve bu nedenle, kullanımına karşı şartlı öneri yayınladı.
Çok Bileşenli.
Soru: Kritik hastalığı olan erişkinlerde deliryumu azaltmak için çok bileşenli, farmakolojik olmayan bir strateji (böyle bir stratejinin olmamasına karşın) kullanılmalı mıdır?
Öneri: Deliryumun değiştirilebilir risk faktörlerini modifiye etmek için ve bilinç durumunu düzeltebilmek için çok değişkenli ve ilaç dışı yaklaşımların kullanılmasını önermekteyiz ki; bunlar uykunun optimize edilmesi, mobilizasyon, kritik erişkin hastada işitme ve görmenin  sağlanması veya iyileştirilmesi  gibi olarak sayılabilir (koşullu öneri, düşük kalite kanıt düzeyi).
Açıklamalar: Deliryumu azaltan veya süresini kısaltan (oryantasyonun sağlanması, bilincin uyarılması, saatin kullanılması gibi) bu çok değişkenli uygulamalar aşağıdaki stratejileri içermektedir; uykunun iyileştirilmesi (ör; ışığın ve gürültünün azaltılması), uyanıklığın sağlanması (ör; sedasyonun azaltılması), hareketsizliğin azaltılması (ör; erken rehabilitasyon, mobilizasyon), ve işitme veya görme ile ilgili bozuklukların azaltılması (ör; işitme cihazı veya gözlük kullanılmasının sağlanması).

Gerekçe: Çok değişkenli müdahale çalışmaları müdahaleler demetini değerlendirir. Çok değişkenli demetlerin kritik erişkin hastalarda prognozu iyileştirdiğini gösteren birçok örneği vardır (8,283,391-396) (Ek Tablo 29, Ek Dijital İçerik 37, http://links.lww.com/CCM/D795). Pilot çalışmalar, kritik hastalık sırasında erken dönemde birlikte bilişsel ve fiziksel tedavi yapmanın uygulanabilir ve güvenli olduğunu (391) ve yoğun bakım hastalarında farmakolojik olmayan çok bileşenli müdahalelerin kullanılmasının mümkün olduğunu göstermiştir (392). Birçoğu randomize olmayan çok bileşenli müdahale çalışmaları, bilişsel bozulmayı (örneğin, yeniden yönlendirme, bilişsel uyarım, müzik, saatlerin kullanımı); sedasyon/uyku kesintisini (örneğin, sedasyonun azaltılması, ışığın ve gürültünün en aza indirilmesi); hareketsizliği (erken rehabilitasyon/mobilizasyon) ve işitme ve görme bozukluklarını (örneğin, işitme cihazı ve gözlük kullanımı) azaltmaya odaklanır. Genel olarak, bu tür stratejilerin kullanımı deliryumu önemli ölçüde azaltır (beş çalışma, n = 1318, OR: 0,59; %95 GA: 0,39–0,88) (392-396). Ayrıca,

yoğun bakımdaki deliryum süresini (16'ya karşı 20 saat) (395), YBÜ'de kalma süresini (387) ve hastane mortalitesini (393) azaltır.
Diğer bir çoklu müdahale yaklaşımında, bir hastanede öncesi-sonrası çalışması ile değerlendirildiğinde, uyandırma ve solunum koordinasyonu, deliryum izleme/yönetimi ve erken egzersiz/hareketlilik (ABCDE) demeti, daha az deliryum ile anlamlı şekilde ilişkilidir (n = 296, %49'a karşı %62, OR: 0,55; %95 GA: 0,33-0,93) (7). Gözden geçirilmiş ve genişletilmiş bir ABCDEF paketi ("F", Aile katılımına odaklanan) daha geniş, çok merkezli, öncesi-sonrası bir kohort çalışması ile ve deliryumun CAM-ICU kullanılarak  değerlendirildiği bir çalışmada,  demet uyumundaki iyileşmelerin mortalitede azalma ve koma veya deliryum olmadan geçirilen YBÜ gününde artma ile önemli ölçüde ilişkili olduğunu göstermiştir (9). Bu farmakolojik olmayan müdahale çalışmalarında yan etki bildirilmemiştir. Sekiz küçük müdahale çalışmalarından altısı heterojendi ve olumlu bulguları olan çalışmaların çoğu ise gözlemseldi. Panel üyeleri, deliryumu azaltmak için uygulanan bu çok bileşenli müdahalelerden herhangi birinin kullanılmasının arzu edilen sonuçlarının, olası istenmeyen sonuçlardan daha ağır bastığına karar vererek, kullanımlarını destekleyen koşullu bir tavsiye yayınladı.
Kanıt Boşlukları: Genel olarak, tek bileşenli ve çok bileşenli müdahaleleri destekleyen kanıtların kesinliği düşüktür. Deliryumun neredeyse her zaman çok faktörlü bir etiyolojisi olduğundan, çok bileşenli müdahaleler tekli müdahalelerden daha umut vericidir. Bununla birlikte, mevcut verilerin anlaşılmasındaki önemli bir boşluk, hangi müdahalelerin etkiyle sonuçlanacağı konusundaki belirsizliktir. Ailelerin hasta stresini azaltmada ve deliryumu önleme ve yönetim müdahalelerini kolaylaştırmadaki rolü daha fazla araştırmayı gerektirmektedir. Deliryumlu hastaların deneyimi niteliksel olarak değerlendirilmemiştir. Bazı makaleler aynı müdahaleleri farklı şekilde tanımlamaktadır (2); tutarlı tanımlar oluşturulmalıdır.
HAREKETSİZLİK (REHABİLİTASYON/MOBİLİZASYON)
Kritik hastalıktan sağkalanlar sıklıkla birçok uzun dönem sekeller ile yaşarlar (örneğin; YBÜ kaynaklı kas zayıflığı-ICUAW gibi). ICUAW, kritik hastaların %25-50'sinde bulunabilir (397) ve hastaların uzun süreli sağkalımında, fiziksel aktivitesinde ve yaşam kalitesinde bozulmalarla ilişkilidir (398-400). ICUAW için önemli bir risk faktörü yatak istirahatidir (398,401). YBÜ ortamında sağlanan rehabilitasyon ve mobilizasyonun güvenliği, fizibilitesi ve faydaları, ICUAW ve bozulmuş fiziksel işlevi hafifletmek için potansiyel araçlar olarak değerlendirilir.
2013 kılavuzlarında (1) vurgulandığı gibi, rehabilitasyon/mobilizasyon deliryum yönetimi stratejilerinin bir parçası olarak faydalı olabilir. Ayrıca analjezik ve sedasyon uygulamaları ile ağrı ve sedasyon durumu arasında hastaların yoğun bakım ünitesinde rehabilitasyon/mobilizasyona katılımı ile ilgili önemli ilişkiler bulunmaktadır (402). Bu alanda büyüyen literatür ve rehabilitasyon/mobilizasyonun ağrı, ajitasyon ve deliryum ile etkileşimi göz önüne alındığında, bu konu mevcut kılavuzun yeni bir parçası olarak tanıtılmıştır. Eyleme geçirilebilir bir soru ve üç açıklayıcı soru ele alındı (Ek Tablo 30'daki öncelikli konu listesine [Ek Dijital İçerik 38, http://links.lww.com/CCM/D796] ve Ek Tablo 31'deki oylama sonuçlarına [Ek Dijital İçerik 39, http://links.lww.com/CCM/D797] bakın) (403). Bu konuyla ilgili rehabilitasyon/mobilizasyon müdahaleleri ve sonuçları sözlüğü Ek Tablo 32'de bulunabilir (Ek Dijital İçerik 40, http://links.lww.com/CCM/D798). Hareketsizlik (rehabilitasyon/ mobilizasyon) grubu için öneriler geliştirmek için kullanılan kanıt özetleri ve kanıt-karar tabloları Ek Tablo 33'te mevcuttur (Ek Dijital İçerik 41, http://links.lww.com/CCM/D799), ve tüm meta-analizler için meta-analiz diyagramları (forest plots) Ek Şekil 8'de mevcuttur (Ek Dijital İçerik 42, http://linkler.lww.com/CCM/D800).
Etkinlik ve Fayda
Soru: Kritik hastalığı olan yetişkinlerde, rehabilitasyon veya mobilizasyon (yatakta veya yatak dışında gerçekleştirilir) programı almak; normal bakım, farklı bir rehabilitasyon/mobilizasyon müdahalesi almak veya plasebo ile karşılaştırıldığında hasta, aile veya sağlık sistemi sonuçlarını iyileştirmede yararlı mıdır?
Öneri: Kritik hastalığı olan erişkinlerde rehabilitasyon veya mobilizasyon yapılmasını öneriyoruz (koşullu öneri, düşük kalite kanıt düzeyi).
Açıklamalar: Rehabilitasyon, “sağlık durumu olan bireylerde işlevselliği optimize etmek ve engelliliği azaltmak için tasarlanmış bir dizi müdahaledir” (404). Mobilizasyon, rehabilitasyon kapsamında hastaların hareketini kolaylaştıran ve hasta sonuçlarını iyileştirmek amacıyla enerji harcayan bir müdahale türüdür (405). Bu öneri, rehabilitasyon/mobilizasyon müdahalelerinin olağan bakım yerine veya daha kısa süreli, azaltılmış sıklıkta veya daha sonra başlayan benzer müdahaleler üzerinde gerçekleştirilmesini destekler. Bu tavsiyenin uygulanması, özellikle yoğun bakım ünitelerinde rehabilitasyon/mobilizasyon müdahalelerini gerçekleştirmek için uygun personel ve kaynakların mevcudiyetindeki değişkenliklerden (fizibilite ile ilgili sorunlardan) etkilenecektir.
Gerekçe: Çok çeşitli kritik hasta popülasyonları incelenmiştir (Ek Tablo 34'teki çalışma uygunluk kriterlerine bakınız [Ek Dijital İçerik 43, http://links.lww. com/CCM/D801]). Çalışmalar, farklı müdahale türlerini ve müdahaleyi başlatmak için farklı zamanlamaları değerlendirdi ve bu da bu alanlarda daha spesifik önerilerde bulunmamızı engelledi. Müdahaleler için karşılaştırıcılar, olağan bakım rehabilitasyonu veya mobilizasyonu; azaltılmış süre veya sıklıkta rehabilitasyon veya mobilizasyon müdahaleleri; veya müdahale grubuna kıyasla başlamaya kadar daha uzun bir süre geçmesi. Aşağıda açıklandığı gibi, bu soru için beş sonuç değerlendirilmiştir. Yetersiz veri nedeniyle üç ek sonuç (bilişsel işlev, zihinsel sağlık ve işe dönüş zamanlaması ve ilgili ekonomik sonuçlar) değerlendirilememiştir.
Uygunluk kriterlerimizi karşılayan ve beş kritik sonuç bildiren toplam 16 RKÇ belirledik (Ek Tablo 25, Ek Dijital İçerik 33, http://links.lww.com/CCM/D791). Altı RKÇ'den (304 hasta) elde edilen havuzlanmış tahminler, rehabilitasyon/mobilizasyonun yoğun bakım ünitesinden taburcu olurken kas gücünü iyileştirdiğini gösterdi (Medikal Araştırma Konseyinde MD toplam puanı [aralık, 0-60]: 6,24 puan [%95 GA, 1,67-10,82; düşük kalite kanıt]). (408-410,414,415,420) Mekanik ventilasyon süresi (11 RCT, 1128 hasta) 1,31 gün azaldı (%95 GA, –2,44 ila –0,19; düşük kaliteli kanıt) (406-409,411,413-416). Dört RKÇ'de (303 hasta) taburcu olduktan sonraki 2 ay içinde 36 Maddelik Kısa Form Sağlık Anketi aracı kullanılarak ölçülen sağlıkla ilgili yaşam kalitesinde orta büyüklükte bir iyileşme (SMD, 0,64) [95% GA, -0,05 ila 1,34]), genel bir düşük kanıt kalitesi derecesi ile, istatistiksel anlamlılığa ulaşmasa bile gözlendi (412,416-418). 13 RKÇ'de (1421 hasta) kalan iki kritik sonuç için hastane mortalitesi üzerinde herhangi bir etki yoktu (orta kalitede kanıt) (391,407,408,410-418,420). Fiziksel işlev, üç RKÇ'de (209 hasta) “Timed up and go-Zamanlanmış kalk ve git” testi ve üç RKÇ'de (209 hasta) YBÜ'de Fiziksel İşlev Testi ile değerlendirildi ve rehabilitasyon/mobilizasyonun anlamlı bir etkisi olmadığı görüldü (orta kalitede kanıt) (391,411,414,416,420). Hastalarda advers olayların insidansı, beş deneysel ve sekiz gözlemsel çalışma sonuçlarına göre, çok düşüktü (orta kalitede kanıt).
Rehabilitasyon/mobilizasyon uygulanabilir, kilit paydaşlar tarafından kabul edilebilir ve ön verilere dayalı olarak maliyet etkin olması muhtemel olarak değerlendirildi. Ek olarak, panel üyeleriyle (YBÜ hasta temsilcisi dahil) yapılan bir tartışma ile birlikte dolaylı kanıtlar (421), hastaların rehabilitasyon/mobilizasyonun yararlarına muhtemelen değer vereceklerini göstermektedir. Rehabilitasyon/ mobilizasyon müdahalelerinin (yatakta ya da yatak dışında gerçekleştirilen) küçük bir faydası ve genel kanıtların düşük kalitesi göz önüne alındığında, panel üyeleri hastalar için arzu edilen sonuçların muhtemelen istenmeyen sonuçlardan daha ağır bastığı konusunda anlaştılar ve rehabilitasyon/ mobilizasyon müdahalelerini desteklemek için şartlı bir tavsiye kararı yayınladılar.
Güvenlik ve Risk
Soru: Kritik hastalığı olan yetişkinler için rehabilitasyon/mobilizasyon (yatakta veya yatak dışında gerçekleştirilen) genellikle hastayla ilgili güvenlik olayları veya zararla ilişkilendirilebilir mi?
Derecelendirilmemiş İfade: Fiziksel rehabilitasyon veya mobilizasyon sırasında ciddi güvenlik olayları veya zararları yaygın olarak meydana gelmez.
Gerekçe: Bu soruyu cevaplamak için 10 gözlemsel ve dokuz RKÇ'den (Ek Tablo 35, Ek Dijital İçerik 44, http://links.lww.com/CCM/D802) elde edilen veriler gözden geçirildi. Ciddi güvenlik olayları veya zararları, fizyolojik durumdaki bir değişiklik veya müdahale gerektiren bir yaralanma olarak tanımlandı. Bu olaylar nadirdi ve 13 çalışmada (283, 391, 416-418, 422-429) 12200'den fazla seansta yalnızca 15 olarak rapor edildi. Risk altındaki hasta sayısı ve/veya hasta başına yapılan rehabilitasyon/ mobilizasyon seansı sayısı ile ilgili bilgiler birçok çalışmada tutarlı veya net bir şekilde bildirilmediği için bu olayların insidansı hesaplanamadı.
Güvenlik olaylarının veya zararlarının çoğu, FiO2'de bir artış gerektiren dört desatürasyon (423,429) veya üç plansız ekstübasyon gibi (285) solunumla ilgiliydi. Kas-iskelet sistemi ile ilgili üç olay meydana geldi: bir düşme (427), bir aşil tendonu rüptürü (418) ve bir poliartralji alevlenmesi (416).  Kardiyovasküler ile ilgili iki olay meydana geldi: bir hipertansif aciliyet (391) ve bir senkop epizotu (416). Genel olarak, rehabilitasyon/ mobilizasyonla ilgili hasta zararı nadirdir; bu sonuç yakın zamanda yapılan bir meta-analiz tarafından da desteklenmektedir (430).
Başlama Göstergeleri
Soru: Kritik hastalığı olan yetişkinler için, rehabilitasyon/mobilizasyonun (yatakta veya yatak dışında gerçekleştirilen) güvenli bir şekilde başlatılmasında hastanın hangi klinik durumu/yönleri birer göstergedir?
Derecelendirilmemiş İfadeler: Rehabilitasyon/mobilizasyonu güvenli bir şekilde başlatmak için ana göstergeler arasında kardiyovasküler, solunumsal ve nörolojik durumdaki stabilite yer alır.
Vazoaktif infüzyonu veya mekanik ventilasyon, hastalar bu tedavilerin kullanımı sırasında stabil durumda ise, rehabilitasyonun/mobilizasyonun başlatılmasına engel değildir.
Gerekçe: Fiziksel rehabilitasyon veya mobilizasyonun güvenli bir şekilde başlatılmasını öngören kriterleri belirlemek için, 2774 hastayı içeren ve kardiyovasküler, solunumsal veya nörolojik kriterleri bildiren 17 çalışma incelendi ve değerlendirildi (Ek Tablo 36, Ek Dijital İçerik 45, http://links.lww.com/CCM/D803 ) (283,391,407,408,413,416-418,424-426,429,431-435). Bu çalışmalardan elde edilen veriler özetlendi ve rehabilitasyon/ mobilizasyonun güvenli bir şekilde başlatılabileceği kardiyovasküler, solunumsal, nörolojik ve diğer ilgili kriterler için önerilen aralıkları belirlemek için uzman görüşü kullanıldı (Tablo 1). Bu parametreler, uzman görüşüyle yorumlanan klinik uygulama ile klinik araştırmalara dayanmasına rağmen, klinik yargının yerini almamalıdır. Tüm eşik değerler, hastaların bireysel klinik semptomları, beklenen değerleri, son trendler ve klinisyen tarafından öngörülen herhangi bir amaç veya hedef bağlamında gerektiği gibi yorumlanmalı veya değiştirilmelidir.
Durdurma Göstergeleri
Soru: Yetişkin kritik hastalar için, hastanın klinik durumunun hangi yönleri rehabilitasyon/ mobilizasyonun (yatakta veya yatak dışında gerçekleştirilen) durdurulması gerektiğinin göstergeleridir?
Derecelendirilmemiş İfadeler: Rehabilitasyon/mobilizasyonu durdurmanın başlıca göstergeleri arasında yeni kardiyovasküler, solunumsal veya nörolojik instabilite gelişimi durumu yer alır.
Düşme veya tıbbi cihazın çıkması/arızası ve hastanın sıkıntıya girmesi gibi diğer olaylar da durdurma işaretleridir.
Gerekçe: 2617 hastayı kapsayan 14 çalışmada rehabilitasyon/mobilizasyonu durdurma göstergeleri bildirilmiştir (Ek Tablo 37, Ek Dijital İçerik 46, http://links.lww.com/CCM/D804) (283,391,407,408,413,416,418,424,425,429,431-434). Kardiyovasküler, solunumsal veya nörolojik instabilite için spesifik durdurma kriterleri belirlenmiştir. Bu çalışmalardan elde edilen veriler özetlenmiş ve rehabilitasyon/mobilizasyonu durdurmak için önerilen kardiyovasküler, solunumsal, nörolojik ve diğer ilgili kriterleri belirlemek için uzman görüşü kullanılmıştır (Tablo 1). Bu parametreler, uzman görüşüyle yorumlanan klinik uygulama ile klinik araştırmalara dayanmasına rağmen, klinik kararın yerini almamalıdır.
Kanıt Boşlukları: Yoğun bakım ünitesinde rehabilitasyon/mobilizasyon faaliyetleri alanı, hızla gelişen kanıtlarla birlikte henüz erken bir aşamadaki gelişmekte olan bir alandır. Birçok araştırma sorusu hala cevaplanmamıştır. Gelecekteki araştırmalar için önemli yönergeler, müdahale türüne ve müdahalelerin zamanlamasına, sıklığına, süresine ve yoğunluğuna göre hasta sonuçlarındaki farklılıkların anlaşılmasını içerir. Müdahaleleri gerçekleştiren personelin uzmanlığı/eğitimi de dahil olmak üzere müdahalenin gerçekleştirilme şekli ek araştırma gerektirir. Hasta koşullarının (örneğin, yoğun bakım ünitesi öncesi işlevsel durum, deliryum ve sedasyon durumu, kas kaybı ve sinir ve kas disfonksiyonu) rehabilitasyon/mobilizasyon müdahalelerinden sonra hasta sonuçları üzerindeki etkisi incelenmelidir. Bu faktörler, rehabilitasyon/mobilizasyon müdahalelerinden en fazla faydayı sağlayabilecek kritik hasta alt gruplarının belirlenmesine yardımcı olabilir. Ayrıca, iletişim kurulamayan veya kendini ifade edemeyen kritik hastalarda rehabilitasyon/mobilizasyon sırasında hasta deneyimini değerlendirme yöntemlerini de garanti eder. Müdahale ayrıntılarının (örneğin zamanlama, sıklık, süre ve yoğunluk), potansiyel güvenlik olayları ve hem kısa hem de uzun vadeli sonuçların standartlaştırılmış raporlaması, çalışmalar ve koşullar arasındaki karşılaştırmaları kolaylaştıracaktır. Son olarak, rehabilitasyon/mobilizasyonun etkilerini değerlendirmeye yönelik en etkili ve verimli yaklaşımları belirlemek için kısa vadeli ve uzun vadeli sonuç ölçütlerinin ölçüm özelliklerini değerlendirmek için gelecekteki araştırmalar devam etmelidir.
UYKU BOZUKLUĞU
Kötü uyku (kalitesiz uyku), kritik durumdaki birçok hasta için yaygın bir şikayet ve bir sıkıntı kaynağıdır (436,437). Kritik hastalarda uyku bozukluğu şiddetli olabilir ve uyku parçalanması, anormal sirkadiyen ritimler, artan hafif uyku (evre N1 + N2) ve azalmış yavaş dalga (evre N3) ve hızlı göz hareketi (REM) uykusu ile karakterizedir (438-440). İlaçlar, kritik hastalık, deliryum, serebral perfüzyon ve uykunun etkileşimi karmaşıktır, ancak önemlidir ve artan bir araştırma odağıdır. Bu bölümde kullanılan uykuyla ilgili terimlerin bir sözlüğü Ek Tablo 38'de (Ek Dijital İçerik 47, http://links.lww.com/CCM/D805) ve polisomnografi ile karakterize edilen normal uyku ve yapısına genel bir bakış Ek Tablo 39'da bulunabilir (Ek Dijital İçerik 48, http://links.lww.com/CCM/D806).
Duygusal strese ek olarak, uyku bozukluğunun yoğun bakım ünitesi deliryumuna (441-443), uzun süreli mekanik ventilasyona (444), bozulmuş bağışıklık fonksiyonuna (445,446) ve nörobilişsel işlev bozukluğuna katkıda bulunduğu varsayılmıştır. Uykunun kritik durumdaki yetişkinlerde iyileşmeyi etkileyen potansiyel olarak değiştirilebilir bir risk faktörü olduğu göz önüne alındığında, bu konu mevcut kılavuzda tanıtılmıştır ve dört eyleme geçirilebilir ve altı tanımlayıcı soruda ele alınmıştır (Ek Tablo 40'ta öncelikli konu listesini [Ek Dijital İçerik 49, http://links.lww.com/CCM/D807] ve Ek Tablo 41'deki oylama sonuçlarını görebilirsiniz [Ek Dijital İçerik 50, http://links.lww.com/CCM/D808]). Bozulmuş uyku grubu için öneriler geliştirmek için kullanılan kanıt özetleri ve kanıt-karar tablolarını Ek Tablo 42'de (Ek Dijital İçerik 51, http://links.lww.com/CCM/D809) ve tamamlanan tüm meta-analizler için meta-analiz diyagramlarını (forest plot) Ek Şekil 9'da (Ek Dijital İçerik 52, http://links.lww.com/CCM/D810) bulabilirsiniz.
Karakterizasyon
Kritik Hastaya Karşı Sağlıklı Bireyler
Soru: Kritik hastalığı olan yetişkinlerde uyku, sağlıklı yetişkinlerdeki normal uykudan nasıl farklıdır?
Derecelendirilmemiş İfadeler: Toplam uyku süresi (TST) ve uyku etkinliği genellikle normaldir.
Uyku bölünmesi, hafif uykuda geçirilen zamanın oranı (evre N1 + N2) ve gün boyunca uykuda geçirilen süre (geceye göre) daha yüksektir.
Derin uykuda (evre N3 uyku ve REM) geçirilen zamanın oranı daha düşüktür.
Subjektif uyku kalitesi azalır.
Gerekçe: Küçük çalışmalar, kritik hastalık sırasında TST ve uyku etkinliğinin, hastalar arasında önemli değişkenlik olmasına rağmen normal olduğunu göstermektedir (443,447). Kritik hastalık sırasında, hafif uykuda (evre N1 + N2) geçirilen süre artar ve derin uykuda (evre N3 + REM uykusu) geçirilen süre azalır (438,440,448-450). Uyku parçalanması (yani, saat başı uyanma ve uyanma sayısı), kritik hastalığı olan yetişkinlerde sağlıklı deneklerden daha yüksektir (449,451,452). Yoğun bakım ortamına maruz kalan sağlıklı yetişkinler arasında, yoğun bakım ortamında geçirilen her gün gündüz uykusunun arttığı ve toplam uykunun üçte birini temsil ettiği bulunmuştur (453). Kritik hastalığı olan yetişkinlerde, gündüz uykusu sırasında toplam uyku oranının %57 kadar yüksek olduğu gösterilmiştir (444,454).Kritik hastalık sırasında subjektif uyku kalitesi ciddi şekilde değişir; hastalar YBÜ'deki uyku kalitelerini evdeki uykularından çok daha kötü olarak değerlendirirler (449,455,456).

Tablo 1. Yatakta veya Yatak Dışında Gerçekleştirilen Fiziksel Rehabilitasyon veya Mobilizasyonu Başlatma ve Durdurma için Güvenlik Kriterlerinin Özeti


Sistem

Rehabilitasyon/Mobilite Seanslarına Başlatmaa

Rehabilitasyon/Mobilite Seanslarını Durdurmaa

Sistem

Aşağıdaki parametrelerin TÜMÜ mevcut olduğunda rehabilitasyon veya mobilite “başlatılabilir”:

Aşağıdaki parametrelerden HERHANGİ BİRİ mevcut olduğunda rehabilitasyon veya mobilite "durdurulmalıdır":

Kardiyovasküler

• Kalp atış hızı 60 ile 130 atım/dk arasındadır,
• Sistolik kan basıncı 90 ile 180 mmHg arasındadır veya
• Ortalama arter basıncı 60 ila 100 mmHg arasındadır

• Kalp atış hızı 60'ın altına düşer veya 130 atım/dk'nın üzerine çıkarsa,
• Sistolik kan basıncı 90'ın altına düşer veya 180 mmHg'nin üzerine çıkarsa veya
• Ortalama arter basıncı 60'ın altına düşer veya 100 mmHg'nin üzerine çıkarsa

Solunumsal

• Solunum hızı 5 ila 40 nefes/dk arasındadır
• SpO2 ? %88
• FiO2 < 0.6 ve pozitif ekspiratuar sonu basıncı (PEEP) < 10
• Havayolu (endotrakeal tüp veya trakeostomi) yeterince güvenlidir

• Solunum hızı 5'in altına düşer veya dakikada 40 nefesin üzerine çıkarsa
• SpO2 %88'in altına düşerse
• Havayolunun güvenliğine ilişkin endişeler (endotrakeal tüp veya trakeostomi) oluşursa

Nörolojik

• Sese gözlerini açabilme
Ayrıca, aşağıdaki klinik belirti ve semptomlar “yok” olmalıdır:
• Yeni veya semptomatik aritmi
• Miyokardiyal iskemi endişesi doğuran göğüs ağrısı
• Kararsız spinal yaralanma veya lezyon
• Kararsız kırık
• Aktif veya kontrolsüz gastrointestinal kanama

• Yönleri, emirleri takip edememe, sersemlik, kavgacı veya ajite olma gibi bilinç değişiklikleri
Ayrıca, aşağıdaki klinik belirtiler, semptomlar veya olaylar gelişirse ve klinik olarak anlamlı görünüyorsa:
• Yeni/semptomatik aritmi
• Miyokardiyal iskemi endişesi doğuran göğüs ağrısı
• Ventilatör uyumsuzluğu
• Düşme
• Kanama
• Tıbbi cihazın çıkması veya arızalanması
• Hasta tarafından bildirilen veya klinisyen tarafından gözlemlenen herhangi bir stres

Diğer

Mobilite seansları aşağıdakilerle gerçekleştirilebilir:
• Kalça mobilizasyonundan genellikle kaçınılan femoral sheetler hariç, femoral vasküler erişim cihazları
• Sürekli renal replasman tedavisi sırasında
• Vazoaktif ilaçların infüzyonu sırasında

 

SpO2 = oksijen saturasyonu.
aYayınlanmış klinik araştırmalara ve uzman görüşüne dayanmaktadır, ancak klinik yargının yerine geçmemelidir. Tüm eşikler, hastaların klinik semptomları, bireysel "normal" değerleri ve hastanede son zamanlarda var olan eğilimler ve klinisyen tarafından öngörülen hedefler bağlamında gerektiği gibi yorumlanmalı veya değiştirilmelidir.

Deliryuma Karşı Deliryum Yok
Soru: Eğer deliryum (hiç deliryum yok) varsa, kritik hastalığı olan yetişkinlerde uyku farklı mıdır?
Derecelendirilmemiş İfadeler: Deliryumun varlığı TST'yi, uyku etkinliğini veya uyku parçalanmasını etkilemeyebilir.
Deliryumun hafif (N1 + N2) ve daha derin (N3) uykuda geçirilen zamanın oranı üzerindeki etkisi bilinmemektedir.
Deliryum varsa REM uykusu daha azdır.
Deliryum, daha büyük sirkadiyen uyku döngüsü bozulması ve artan gündüz uykusu ile ilişkilidir.
Deliryumun bildirilen subjektif uyku kalitesini etkileyip etkilemediği belirsizliğini korumaktadır.
Gerekçe: Deliryum, YBÜ polisomnografi uyku çalışmalarının çoğunda değerlendirilmemiştir. Dört çalışma, onaylanmış bir tarama aracıyla değerlendirilen deliryumlu kritik hastalarda polisomnografi ile uykuyu değerlendirmiştir (443,447,457). Çalışmalardan ikisi sedasyon alan hastaları dışlamıştır (443,447). Çılgın (ajite) olan ve olmayan hastalar arasında TST ve uyku etkinliği benzer bulunmuştur (443,447). Noninvaziv ventilasyon (NIV) hastaları üzerinde yapılan küçük bir çalışma, deliryum durumundan bağımsız olarak uyku parçalanmasının benzer olduğunu bulmuştur (443). Deliryumun hafif uykuda geçirilen zamanın (N1 + N2) (daha derin N3 uykusuna kıyasla) oranı üzerine etkisi hiçbir çalışmada bildirilmemiştir. Deliryumlu hastalarda REM uykusu miktarı anlamlı olarak daha düşüktür (443). Çok düşük miktarda REM uykusuna sahip hastalarda deliryumlu günlerin daha fazla olması, REM uykusu miktarı ile deliryum arasında bir ilişki olduğunu düşündürmektedir (442). Bir çalışma, gündüz uykusunun daha büyük bir TST oranı haline gelmesiyle kanıtlandığı gibi, deliryumun daha büyük bir sirkadiyen uyku döngüsü bozulması ile ilişkili olduğunu bulmuştur (443). Bildirilen daha yüksek subjektif uyku kalitesi, bir gözlemsel çalışmada daha düşük deliryum insidansı ile ilişkilendirilmiş (312) ve bir RKÇ'de kulak tıkacı kullanımının deliryumu azalttığı ve subjektif uyku kalitesini iyileştirdiği gösterilmiştir (458). Bir uyku sonrası kalite iyileştirme çalışmasında, müdahale sırasında önemli ölçüde daha az hastada koma/deliryum olmasına rağmen, hastalar çok bileşenli uyku protokolü öncesinde ve sırasında uykularını benzer şekilde derecelendirmişlerdir (459). Çılgın (ajite, hiperaktif deliryumu olan) hastaların subjektif uyku kalitesini raporlaması güvenilir olmayabilir.
Mekanik Ventilasyona Karşı Mekanik Ventilasyon Yok
Soru: Mekanik olarak ventile edilen (karşı mekanik olarak ventile edilmeyen) kritik hastalarda uyku farklı mıdır?
Derecelendirilmemiş İfadeler: Kritik hastalığı olan yetişkinlerde mekanik ventilasyon kullanımı, normal uyku ile karşılaştırıldığında uyku parçalanmasını, yapısını ve sirkadiyen ritmini (gündüz uykusu) kötüleştirebilir, ancak bu etkiler genellikle değişkendir ve henüz tam olarak araştırılmamıştır.
Solunum yetmezliği olan hastalarda mekanik ventilasyon kullanımı (mekanik ventilasyon olmayan dönemlere kıyasla) uyku etkinliğini iyileştirebilir ve parçalanmayı azaltabilir, ancak veriler sınırlıdır.
Gerekçe: Ventilasyon ve uyku, karmaşık ve karşılıklı ilişkileri paylaşır. Uyku sırasında oksijen tüketimi ve CO2 üretimi azalır, bu da uyanıklığa kıyasla ventilasyonun fizyolojik olarak azalmasına neden olur. Aşırı basınç desteği, ventilatör uyumsuzlukları veya ventilatör alarmları, uyarılmaları ve uyku kesintilerini tetikleyebilir. Bu sorunun amacı doğrultusunda, "ventilasyonlu", mekanik olarak ventile edilen (hem invaziv hem de noninvaziv olarak) ve "ventilasyon yapılmayan" hastaları, herhangi bir solunum yardımı olmadan (yani basınç desteği olmadan, hastalar sürekli pozitif hava yolu basıncı alıyor olabilir) nefes alan hastalar olarak ifade eder. Yalnızca polisomnografi değerlendirmesini içeren çalışmalar değerlendirildi.
Üç polisomnografi çalışması mekanik ventilasyon desteği alan ve almayan grupları karşılaştırsa da (451,454,461), iki çalışma aynı hastaları ventilatör desteğinden önce ve sonrasını da değerlendirdi (451,454). Mekanik ventilasyon sırasında uyku süresinin normalden düşük (241,443,448,453,454,462-464), normal (438,465) veya normalden yüksek (466,467) olduğu bildirilmiştir. Mekanik ventilasyon sırasında uyanma indeksleri daha düşüktür (460) ve uyku bölünmeleri NIV’da  ventilasyon yapılmamasına göre daha düşüktür (243,443,448,453,454,462-464).
Uyku bölünmesi mekanik ventilasyonda (ventilasyon olmamasına göre) (449) ve NIV (ventilasyon olmamasına göre) sırasında (454) daha yüksektir. N3 evresi uykusunda harcanan zamanın oranı mekanik ventile edilen kritik hastalarda azalır (%0-27) (438,439,448,449,453,462,464,467-473) ve REM evresi uykusunda geçirilen zamanın oranı azalır (%0-14) (241,438,440,443,448,450,451,453,454,462,464-473). Mekanik ventilasyon sırasında uyku parçalanma (bölünme) indeksi, uyku saati başına 18 ila 35 uyarılma ve uyanma arasında değişir (241,438,440,443,448,450,451,453,454,462,464-474). Bir çalışmada kritik hastalığı olan yetişkinlerde uykudan uyanma ve uyarılmaların %19'una (11-30) solunumla ilgili uyarılmaların rol oynadığı gösterilmiştir (241,438,440,448,450,451,453,454,460,462,464-474). Çalışmalar sürekli olarak mekanik ventilasyon uygulanan kritik hastalarda, gündüz uykusunda geçirilen zamanın oranının %36 ile %57 arasında değiştiğini ve ventile edilmeyen hastalardan daha fazla olduğunu göstermektedir (438,440,443,450,453,454,470).
Kritik hastalarda mekanik ventilasyon uygulanan ve uygulanmayan hastalar karşılaştırıldığında, üç çalışma mekanik ventilasyon sırasında daha yüksek TST gösterirken (241,436,438), bir çalışmada hiçbir fark görülmedi (461). Trakeostomili hastalarda, medyan (çeyrekler arası aralık) uyku verimliliği ventilasyon desteği sırasında (%61 [38–74]) ventilasyon desteği yapılmayan duruma göre (%44 [9-63]) daha yüksektir (451). İki çalışma, mekanik ventilasyon sırasında (ventilasyon olmamasına kıyasla) uyku bölünmesinin önemli ölçüde daha düşük olduğunu gösterirken (472,473), bir çalışma hiçbir fark göstermedi (451). İki çalışma uyku evrelerinde anlamlı bir fark göstermezken, bir çalışma NIV desteği yapılan ve daha az ışığa maruz kalan hastalarda, uyku (evre N1) ve daha derin uyku (evre 3 ve REM uykusu) ile uyku mimarisinde iyileşme olduğunu gösterdi (454).
Kanıt Boşlukları: Kritik hastalık, deliryum ve mekanik ventilasyonun uyku kalitesi üzerindeki etkisini tanımlamak için büyük, ek çalışmalara ihtiyaç vardır. Polisomnografi kaydına paralel olarak sistematik bir deliryum değerlendirmesi yapılmalıdır (472). Çalışmalar arasında, tüm uyku parametreleriyle ilgili önemli değişkenlikler bildirilmiştir. Bu uyumsuzluklar (değişkenlikler), toplam kayıt süresi, kayıtların kalitesi, puanlayıcının deneyimi (atipik uykunun farkındalığı), uykuyu analiz etmek için kullanılan kriterler (örneğin, Rechtschaffen et Kales ve Drouot-Watson kuralları) (457,475,476), hastalık şiddeti, var ise kullanılan sedatif türü ve sedasyon derinliği, deliryum olup olmadığı ve polisomnografinin yatışın kaçıncı gününde  yapıldığı gibi çeşitli faktörlerden kaynaklanabilir. Puanlama kurallarında ve kayıt uygulamalarında (örneğin, gürültü seviyelerinin ve zihinsel durumun sistematik olarak kaydedilmesi) uyumlaştırma ve homojen hasta gruplarının incelenmesi, kritik hastalarda uyku değişikliklerinin yaygınlığını değerlendirmeye yardımcı olabilir. Uyku bölünmesini değerlendirirken potansiyel uyku bozuculara ilişkin ayrıntılı veriler önemlidir. Büyük homojen hasta gruplarında uyku bozukluğunun klinik olarak ilgili kısa ve uzun vadeli sonuçlar üzerindeki etkisi belirsizliğini korumaktadır. Son olarak, sirkadiyen ritim bozulmasını değerlendirmek için güvenilir araçlar henüz tanımlanmamıştır.
Olağandışı / Ayrışmış (Dissosiyatif) Uyku Prevalansı
Soru: Kritik hastalığı olan yetişkinlerde olağandışı veya dissosiyatif uyku düzenlerinin yaygınlığı nedir?
Derecelendirilmemiş İfade: Olağandışı veya ayrışmış uyku düzenlerinin yaygınlığı oldukça değişkendir ve hastanın özelliklerine bağlıdır.
Gerekçe: Herhangi bir döngüsel organizasyonu olmayan ? dalgaları ve evre N2 uykunun tanımlayıcı elektroensefalogram özellikleri olarak kabul edilen K kompleksleri ve uyku iğciklerinin yokluğu ile karakterize atipik uyku, ilk olarak sedasyonlu hastalarda rapor edilmiştir (438). Patolojik uyanıklık genellikle atipik uyku ile ilişkilidir ve reaktif olmayan yavaş elektroensefalogram ve elektroensefalogram ritimleri ile davranışsal uyanıklık arasındaki ayrışma ile karakterizedir. Atipik uyku sırasında, geleneksel Rechtschaffen ve Kales elektroensefalogram puanlama kurallarına dahil değildir, elektroensefalogram davranışsal olarak uyanık hastalarda ? veya ? dalgaları (uykuyu çağrıştıran) veya komada bir hastada ?-ß dalgalarını (uyanıklığı çağrıştıran) gösterebilir (457,476).
On bir çalışma, atipik uyku kriterlerini karşılayan anormal uyku elektroensefalogram paternlerinin prevalansını bildirmiştir (438,440,443,450,457,464,476-481). Bilinçli, sedasyonsuz veya hafif sedasyonlu YBÜ hastalarında anormal uyku elektroensefalogram paterni prevalansı %23 ila %31 arasında değişmektedir (440,443,450,457,480). Bu anormal elektroensefalogram paternleri için bilinen faktörleri (örn., sedatif/opioid almak, deliryum koma veya sepsis veya epilepsi öyküsü olan) hastaları dışlamak için kriterler kullanıldığında, atipik uyku prevalansı yok olur (%0) (464). Sedasyonlu hastalarda, en az bir ayrışmış elektroensefalogram paterni (ayrışmış uyanıklık veya uyku) prevalansı %60 ila %97 arasında değişir (438,476,481) ve izole olağandışı uyku elektroensefalogram paternlerinin prevalansı %50 ila %70 arasında değişir (475,481). Anormal uyku elektroensefalogram modellerini etkilediği bilinen bu faktörlerin (yani, sedasyon, sepsis ve deliryum) varlığındaki değişkenlik, muhtemelen çalışmalar arasındaki yaygınlık değişkenliğini açıklamaktadır (438,440,457,476).
Kanıt Boşlukları: Kritik hastalığı olan yetişkinlerde uyku kayıtları, yayınlanmış yaklaşımlar ve belirli kriterler kullanılarak yeni olağandışı veya dissosiyatif uyku düzenlerini belirlemek için dikkatlice incelenmelidir (457,476). Bu olağandışı paternlere sahip hastaların klinik özellikleri ve bunlarla ilişkili mekanizmalar hem yoğun bakımda kalış süresi boyunca hem de yoğun bakımdan sonraki süreçte araştırılmalıdır.
Risk faktörleri
YBÜ Kabulünden Önce
Soru: Kritik hastalığın başlangıcından önce var olan hangi risk faktörleri, yoğun bakım ünitesindeki kritik hastalarda uyku kalitesini etkiler?
Derecelendirilmemiş İfade: Düşük kaliteli uyku ve/veya evde farmakolojik uyku yardımı kullandığını bildiren hastaların, yoğun bakım ünitesinde düşük kaliteli uyku bildirme olasılığı daha yüksektir.
Gerekçe: Yoğun bakım ünitesinde uyku kalitesini etkileyip etkilemediklerini belirlemek için kritik hastalık başlangıcından önce mevcut olan aşağıdaki faktörler incelenmiştir: kadın cinsiyet, ileri yaş, evde uyku kalitesi düşüklüğü, evde uykuya yardımcı ilaçların düzenli kullanımı ve spesifik premorbid tıbbi durumlar (örneğin, hipertansiyon, diyabet, kanser ve tiroid hastalığı) (Ek Tablo 43, Ek Dijital İçerik 53, http://links.lww.com/CCM/D811). Bunlardan yalnızca “evde düşük kaliteli uyku bildirimi” (459,482,483) ve “evde farmakolojik uyku yardımcılarını düzenli kullanımı” (450,482), yoğun bakım ünitesinde daha düşük uyku kalitesi ile ilişkili olarak birden fazla çalışmada tutarlı bir şekilde rapor edilmiştir.
YBÜ Kabulü sırasında
Soru: Hangi YBÜ kaynaklı risk faktörleri, kritik hastalığı olan erişkinlerde uyku kalitesini etkiler?
Derecelendirilmemiş İfade: Ağrı, çevresel uyaranlar, sağlıkla ilgili bölünmeler, psikolojik faktörler, solunum faktörleri ve ilaçların her biri yoğun bakım ünitesinde uyku kalitesini etkiler.
Gerekçe: Kritik hastalar arasında, hasta tarafından algılanan ve kötü uykuya katkıda bulunan faktörler, 12 gözlemsel çalışmada ciddiyetlerine (uykuyu böldükleri derece) veya insidanslarına (bildirildikleri sıklık) göre bildirilmiştir (455,456,460,482,484-492) (Ek Tablo 44, Ek Dijital İçerik 54, http://links.lww.com/CCM/D812). Hastalar tarafından uykuyu bozucu olarak en sık belirtilen faktörler gürültü, ağrı ve rahatsızlık, hareketsizlik/hareket kısıtlılığı, hemşirelik bakımı müdahaleleri ve endişe/kaygı/korkudur (449,455,456,482,484-490,492,493). Dört çalışmada (449,456,482,492), yedi dışsal (çevresel) faktörün neden olduğu bozulmanın ciddiyetini değerlendirmek için "Yoğun Bakım Ünitesinde (YBÜ) Uyku Anketi" (455) kullanılmıştır (1- aksama yok ve 10-önemli aksama olmak üzere 1-10 arasında bir ölçekte sıralanmıştır). Uykuyu bozan ilk üç dışsal faktör gürültü, aydınlatma ve hemşirelik müdahaleleriydi (örneğin banyolar). İlk üçü de dahil olmak üzere yedi faktörün tümü, 10 puanlık uyku bozukluğu ölçeğinde 5 veya daha az puan aldı (455,482,484). YBÜ hastalarından 0-4 ölçeğinde (her faktörün uykuyu ne kadar bozduğuna bağlı olarak) 35 içsel ve dışsal faktörü sıralamaları istendiğinde, hastalar en önemli içsel faktörleri ağrı, rahat edememe, yatak ve gerçekleştirilen işlemler olarak sıraladı (456,485-490,492,493). Hastalar tarafından tanımlanan faktörlerin tam listesi Tablo 2'de özetlenmiştir.
Hastalardan yıkıcı olarak algıladıkları faktörleri belirlemelerini istemenin yanı sıra, diğer çalışmalar polisomnografi veya aktigrafi kullanarak uykuyu objektif olarak ölçmüş ve risk faktörlerini çeşitli uyku ölçümleriyle ilişkilendirmeye çalışmıştır. Tek değişkenli analizlerde uyku bozukluğu ile ilişkili olduğu gösterilen faktörler arasında hastalık şiddeti (494), deliryum (442,443), hipoksemi ve alkaloz (494), benzodiazepin (442) veya propofol (464) alınması, hasta-ventilatör uyumsuzluğu (454), spontan (mekanik olarak desteklenene karşı) solunum (452) ve spontan ventilasyon modu (vs kontrollü mod) (472,495) yer alır. Gürültünün uyanmalarla geçici olarak ilişkili olduğu bulunmuştur, ancak tüm uyanmaların yalnızca %10-17'sinden sorumlu olduğu görülmektedir (449,455,482,484). Yalnızca bir çalışma çok değişkenli analiz içeriyordu ve endotrakeal tüp varlığının (yani, mekanik ventilasyon uygulanması) uyku kalitesini iyileştiriyor gibi göründüğünü buldu (460). Hastaların bireysel uykusu, çeşitli risk faktörlerinden (örneğin, bazı hastalar diğer hastalardan daha fazla gürültüden rahatsız olabilir), o durumun hastalar için anlam veya alakasından (örneğin, bazı hastalar yakındaki hemşireyi duyarak rahatlarken diğerleri rahatsız olabilir) ve hastanın içsel eğiliminden (örneğin, benzer koşullar altında endişeli, korkmuş veya rahatsız hissetmeye yatkınlık) farklı şekilde etkilenebilir.
Kanıt Boşlukları: Anketleri ve görüşmeleri kullanan çalışmalar, hasta merkezli olmakla birlikte, hatırlama yanlılığına tabidir ve sedasyon, deliryum, demans veya akut beyin hasarı nedeniyle kendi kendine bildirimde bulunamayan hastaları hariç tutar. Ayrıca, hastalar mikro uyarılmalarla ciddi şekilde parçalanmış bir uykuya sahip olabilirler, ancak hastalar uykudan tam olarak uyanmadıkları için bozucu faktörleri tanımlayamayabilirler. Polisomnografi kullanan çalışmalar, standart kriterlerle analiz edilebilen ve oldukça anormal elektroensefalogramları veya düşük kaliteli elektroensefalogram sinyallerine sahip olanları hariç tutanlarla sınırlıdır. Polisomnografide uyku bozukluğu ile çeşitli faktörleri ilişkilendiren çalışmalar, nedenselliği kanıtlamaz, yalnızca ilişkiyi kanıtlar ve tek değişkenli analizlerde büyük ölçüde zayıf ilişkililerdir.

Tablo 2. Hastaların uyku bozucu olarak bildirdikleri faktörlerin listesi


Çevresel

Fizyolojik ve patofizyolojik

Gürültü (447, 453, 454, 480, 483–488, 490, 491)
Işık (241, 453, 454, 480, 482–484, 486–488)
Yatağın konforu (483, 486–488)
Yatakbaşı diğer aktiviteler (483, 486, 487)
Ziyaretçiler (Klinisyenler veya aile) (483)
Oda havalandırma sistemi (483)
Klinisyenler tarafından el yıkama (483)
Kötü koku (486, 488)

Ağrı (454, 483–486, 488, 490, 491)
Rahatsızlık hissi (454, 483, 486, 488, 490)
Çok sıcak veya soğuk hissetme (484, 486, 488)
Nefes darlığı (484, 491)
Öksürük (484, 491)
Susama (484, 486) ve acıkma (486, 488)
Bulantı (484, 488)
Sürgü/ördek kullanma ihtiyacı (486, 488)

Bakım ilişkili

Psikolojik

Hemşirelik bakımı (447, 453, 480, 482–484, 486, 488, 491)
Hasta işlemleri (447, 453, 480, 482, 483, 487, 488)
Vital bulgu ölçümü (442, 448, 475, 477, 481, 483)
Tanısal testler (447, 453, 480, 483)
İlaç uygulama (447, 453, 480, 482)
Kateterler, hortumlar dolayısıyla kısıtlı hareket (454, 486, 488)
Monitorizasyon aletleri (454, 486, 488)
Oksijen maskesi (486, 488)
Endotrakeal tüp (491)
İdrar sondası (486)

Kaygı/endişe/stres (483, 484, 486, 489–491)
Korku (485, 486, 489)
Tanıdık olmayan ortam (485, 488, 491)
Zamana yönelim bozukluğu (454, 486)
Yalnızlık (488, 491)
Mahremiyet eksikliği (485, 488)
Hastane kıyafetleri (486, 488)
Eksik yatma rutini (483)
Hemşirelerin isimlerini bilmemek (486)
Tıbbi terimleri anlamamak (486)

Sonuçlar
Soru: Yoğun bakım ünitesine kabul “sırasında” uyku ve sirkadiyen ritim değişiklikleri, kritik durumdaki yetişkinlerde yoğun bakımda kalış sırasındaki ve/veya sonrasındaki sonuçları etkiler mi?
Derecelendirilmemiş İfadeler: Kritik hastalarda uyku kalitesi ile deliryum oluşumu arasında bir ilişki olmasına rağmen, bir neden-sonuç ilişkisi kurulmamıştır.
Kritik hastalarda uyku kalitesi ile mekanik ventilasyon süresi, yoğun bakımda kalış süresi ve yoğun bakım mortalitesi arasındaki ilişki belirsizliğini korumaktadır.
Kritik hastalarda yoğun bakım ünitesinden taburcu olduktan sonra uyku kalitesi ve sirkadiyen ritim değişikliklerinin sonuçlar üzerine olan etkileri bilinmemektedir.
Gerekçe: Birkaç çalışma bu soruların yanıtlanmasına yardımcı olmuştur (Ek Tablo 45, Ek Dijital İçerik 55, http://links.lww.com/CCM/D813). Kötü uyku kalitesinin genellikle YBÜ deliryumu için potansiyel olarak değiştirilebilir bir risk faktörü olduğu varsayılır; birkaç çalışma bu ilişkiyi değerlendirmiştir. Ağır uyku yoksunluğu yaşayan kritik hastalarda zihinsel durum değişiklikleri yaşama olasılığı %30 daha fazladır (441). Daha sonraki polisomnografi çalışmaları bu ilişkiyi daha da desteklemiştir (442,451). Şiddetli REM yoksunluğu (442,451) ve sirkadiyen uyku döngüsü bozulması (gündüz uykusunun daha büyük bir oranının kanıtladığı gibi) olan kritik hastalarda deliryum yaşama olasılığı daha yüksektir (451). Kötü uyku kalitesinin kalp cerrahisi sonrasında da YBÜ deliryumu için bağımsız bir risk faktörü olduğu bulunmuştuR (496). Ek olarak, uyku güçlendirme protokollerini içeren multidisipliner demetlerin gözlemsel, öncesi ve sonrası çalışmalarında deliryum prevalansını azalttığı gösterilmiştir (312,454), ancak sadece bir çalışmada müdahale ile uyku verimliliği iyileşmiştir (312). Uyku kalitesi ile deliryum oluşumu arasında bir ilişki olmasına rağmen, yetersiz uykunun deliryum nedeni olup olmadığı bilinmemektedir.
Farmakolojik olmayan bir uyku geliştirme protokolünü içeren çok bileşenli bir deliryum önleme protokolünün kullanımı, daha kısa deliryum süresi ve daha uzun ventilatörsüz günlerle ilişkilendirilmiştir (497). Uykunun bu sonuçlarla ilişkisi, çalışmada uyku ölçülmediği için belirsizliğini korumaktadır. Anormal uykusu olan hastaların (artan gündüz uykusu; azalmış REM) NIV'de başarısız olma ve entübasyon ve mekanik ventilasyon gerektirme olasılığı daha yüksekti (443). Orta/şiddetli TBI (travmatik beyin hasarı) hastalarında yapılan küçük bir çalışmada, daha iyi veya iyileşmekte olan dinlenme aktivitesi döngüsü konsolidasyonu (? %80 gündüz aktivitesi), daha kısa YBÜ ve hastanede kalış süreleri ile ilişkilendirilmiştir (498). Anormal uykunun geç NIV başarısızlığının bir nedeni olduğu düşünülen hastalarda, yoğun bakımda kalış süreleri daha uzundu ve hem yoğun bakım hem de hastane ölüm oranları daha yüksekti (443). Bir kalite iyileştirme çalışması, deliryumun azalmasına rağmen kullanımı ile mortalitede hiçbir fark göstermedi (459). Yakın zamanda, TBI olan hastalarda organize uyku düzeni varlığının sağkalımın iyileşmesinin öngörüsü olabileceği bildirildi (479). YBÜ'den taburcu olduktan sonra bozulmuş uykunun devam ettiğini gösteren çok sayıda çalışma olmasına rağmen, literatürde yoğun bakımdaki uykunun YBÜ'den taburcu olduktan sonraki sonuçlara etkisini değerlendiren herhangi bir çalışmaya rastlanmamıştır.
Kanıt Boşlukları: Mevcut çalışmalar, kritik hastalardaki uyku değişiklikleri ile deliryum oluşumu, mekanik ventilasyon süresi, YBÜ'de kalış süresi ve mortalite gibi önemli sonuçlar arasındaki ilişkiyi tam olarak açıklayamaz; kritik hastalığı olan erişkinlerde görülen uyku değişiklikleri ile deliryum oluşumu, mekanik ventilasyon süresi, YBÜ'de kalış süresi ve mortalite gibi önemli sonuçlar arasında bir ilişki olup olmadığını doğrulamak için bu çalışmalar yetersizdir. Yetersiz uyku, sağlıklı bireylerin dahi bağışıklık sistemini, glisemik kontrolünü ve psikolojik refahını olumsuz etkiler, bu nedenle kritik hastalarda yetersiz uykunun bu ve diğer sonuçlar üzerinde klinik etkilerinin olup olmadığını anlamak büyük önem taşır. Bu sonuçları yoğun bakım ünitesinde güvenilir uyku ölçümü ile eşleştiren ve bu sonuçlarla ilişkili diğer birçok faktörü kontrol eden çalışmalara ihtiyaç vardır. Ek olarak, YBÜ uyku kalitesinin YBÜ sonrası sonuçlara etkisini belirlemek için çalışmalara ihtiyaç vardır.
Monitorizasyon (İzlem)
Soru: Fizyolojik izlem, kritik hastalığı olan erişkinlerde uykuyu değerlendirmek için klinikte  rutin olarak kullanılmalı mıdır?
Öneri: Kritik hastalığı olan erişkinlerde klinik olarak fizyolojik uyku monitörizasyonunun rutin olarak kullanılmasını önermiyoruz (koşullu öneri, çok düşük kalite kanıt düzeyi).
Açıklamalar: Fizyolojik izleme, bir hastanın uykuda mı uyanık mı olduğunu belirlemek için aktigrafi, bispektral analiz (BIS), elektroensefalografi ve polisomnografinin kullanılmasını ifade eder. Hastanın algıladığı uykuyu değerlerdirmek için gerek valide değerlendirmelerin  (örn; Richard Champell Uyku Anketi gibi) gerekse resmi olmayan subjektif başucu değerlendirmelerinin kullanılmasını içermez.
Gerekçe: Bu soru için seçilen beş kritik sonuçtan hiçbiri (yani, deliryum oluşumu, mekanik ventilasyon süresi, YBÜ yatış süresi, YBÜ mortalitesi ve hasta memnuniyeti) çalışılmamıştır. Gözlemsel çalışmalar, fizyolojik uyku izleminin diğer sonuçlar üzerindeki rolünü değerlendirmiştir (Ek Tablo 46, Ek Dijital İçerik 56, http://links.lww.com/CCM/D814). Fizyolojik izleme, akut koroner sendromlu hastalarda uykuda solunum bozukluğunu belirledi (499, 500); ancak bu değerlendirmenin sonuca etkisi belirleyemedi. Motor aktivite (aktigrafi ile ölçülen) mekanik ventile edilen küçük bir hasta serisinde (501)  izlenip kaydedildiğinde ve hemşirelerin uyku ve sedasyon değerlendirmeleri ile karşılaştırıldığında, uzuv hareketlerinin ölçülen nörolojik indekslerle korelasyon gösterdiği bulundu. Travmatik olmayan (479) ve travmatik (480) ensefalopatisi olan hastaların polisomnografiden türetilen elektroensefalogram kayıtları değerlendirildiğinde uykunun bilinen unsurlarının varlığının olumlu bir prognoz ile ilişkili olduğu sonucuna varıldı. Son olarak, üç küçük çalışma, polisomnografinin akut solunum yetmezliği olan YBÜ hastalarında mekanik ventilatör desteği yönetimini optimize etmek için kullanılabileceğini bulmuştur (443,502,503). Polisomnografinin bu potansiyel rollerine rağmen, yoğun bakımlarda rutin kullanımı uygun değildir.
Panel, ilgili teknolojilerin çoğunu uygulamak için gerekli kaynakların yüksek maliyeti ile birlikte yüksek kaliteli kanıt eksikliğine dayanarak bu tavsiyeye ulaştı. Fizyolojik izleme ve yorumlama, yukarıda açıklandığı gibi önemli sınırlamalara sahiptir. Ayrıca, seçilmemiş bir YBÜ popülasyonunda uyku izlemini araştıran hiçbir çalışma, mevcut verilerin genellenebileceğini gösteremedi.
Rutin fizyolojik uyku izlemesi tavsiye edilmese de, klinisyenlerin hastaların uykularını rutin olarak sorgulamaları veya Richards Campbell Uyku Anketi gibi onaylanmış değerlendirme araçlarından birini kullanarak ya da gayri resmi yatak başı değerlendirme ile izlemeye çalışması gerektiğini vurguluyoruz. Richard-Campbell Uyku Anketinin, hem uyanık hem de yönelimi iyi olan kritik hastalarda, hastanın kendi uyku algısını değerlendirmek için geçerli ve güvenilir bir araç olduğu gösterilmiştir (504).
Kötü uyku, kritik hastaların yaşadığı en yaygın streslerden biri olarak kabul edilir (435, 437). Hastaların uykusu hakkında soru sormak, hastaların ve ailelerinin endişelerini artırmaya hizmet edebilir; ancak bir müdahale veya iyileştirmeye yönelik yaklaşımlar için gerekli bir ilk adımdır. Hemşire tarafından gözlemlenen uyku (439,448,505, 06), polisomnografi değerlendirmesiyle karşılaştırıldığında TST'yi olduğundan fazla tahmin eder. Hemşire ve hastanın uyku algıları karşılaştırıldığında hemşire bazen hastaların uyku kalitesi algısını olduğundan fazla tahmin edebilir (485, 492, 505, 507).
Kanıt Boşlukları: Kritik hastalarda uykunun en iyi nasıl ölçüleceği tartışılmaya devam etmektedir (476, 508). Yoğun bakım ünitesinde herhangi bir beyin aktivitesinin rutin olarak izlenmesi zor olmaya devam etmektedir. Uykuyu izleme sorunu, tek başına beynin elektriksel aktivitesinin (yani elektroensefalogram) uyku evrelerini, sirkadiyen aktiviteyi ve uykuda solunum bozukluğunu belirlemek için yetersiz olması gerçeğiyle daha da karmaşık hale gelir. Yoğun bakım ünitesinde uykuyu izlemek için kritik durumdaki hastanın değişen fizyolojisine dirençli ve yoğun bakım ortamında düzenli kullanıma dayanabilecek basitleştirilmiş, genelleştirilebilir bir sistem, uyku ve yoğun bakım sonuçları arasındaki ilişkiyi anlamamızı geliştirecektir. Sağlıklı bireylerin aksine, kritik hastalarda, uyanıklık durumları ve elektroensefalogram modellerinde sadece doğal uyku/uyanıklık durumlarından dolayı değil, aynı zamanda sedatif ilaçlar ve deliryumdan dolayı da farklılıklar vardır. Sedatif kaynaklı uykunun, doğal uyku ile aynı onarıcı faydaları sağlayıp sağlamadığı bilinmemektedir. En iyi uyku ölçümü ve sınıflandırma yöntemini belirlemek ve bireysel faktörlerin (uyku, sedasyon, hastalığa bağlı ensefalopati) veya bunların bir kombinasyonunun hasta memnuniyeti dahil hasta sonuçlarını nasıl etkilediğini ölçmek için büyük çalışmalara ihtiyaç vardır. Polisomnografinin masraflı ve zaman alıcı doğası, uyku ölçümü ve uyku sonuçlarının araştırılmasını zorlaştırmıştır. Sınırlı elektroensefalogram ve işlenmiş elektroensefalogram cihazları gibi diğer ölçüm teknikleri değerli veriler sağlayabilir, ancak bu yöntemleri doğrulamak için bunları polisomnografi ile karşılaştıran çalışmalara ihtiyaç vardır.
Uykuyu İyileştirmeye Yönelik Farmakolojik Olmayan Müdahaleler
Bu bölüm sorusunda değerlendirilen ventilasyon modlarının açıklaması ve çalışmalarını tanımlamak ve verileri özetlemek için kullanılan yöntemler Ek Tablo 47'de bulunabilir (Ek
Dijital İçerik 57, http://links.lww.com/CCM/D815).
Ventilatör Modu.
Soru: Kritik hastalığı olan yetişkinlerde uykuyu iyileştirmek için geceleri asiste kontrollü ventilasyon (basınç destekli ventilasyona kıyasla) kullanılmalı mı?
Öneri: Kritik hastalığı olan erişkinlerde uykuyu iyileştirmek için gece asiste kontrollü ventilasyon (basınç destekli ventilasyona karşı) kullanılmasını öneriyoruz (koşullu öneri, düşük kalite kanıt düzeyi).
Gerekçe: Panel tarafından bu soru için kritik veya önemli kabul edilen sonuçların çoğu değerlendirilmedi veya rapor edilmedi. Üç çalışmanın (n = 61) (469,472,473) havuzlanmış tahminleri, asiste kontrollü ventilasyonun (basınç destekli ventilasyona karşı) uyku verimliliğinde bir artışla ilişkili olduğunu buldu (MD, %18,33; %95 GA, 7,89-28,76); orta kalite). Her ne kadar iki çalışmanın (472,473) (n = 41) birleştirilmiş tahminleri asiste kontrollü ventilasyonun (basınç destekli ventilasyona karşı) evre 1  (MD, %0,31; 95 % CI, –5,17 ila 5,79; düşük kalite) veya evre 2 (MD, %5,29; %95 GA, –4,38 ila 14,97; çok düşük kalite) uykuda harcanan TST yüzdesi ile ilişkili olmadığını bulsa da, REM uykusunda daha fazla zaman harcanmasıyla (MD, %2,79; %95 GA, 0,53–5,05; düşük kalite) ilişkili olduğunu gösterdi.  Bu müdahalenin potansiyel faydaları, düşük riski ve tüm ventilatörlerin asiste kontrol modu özelliğine sahip olduğu gerçeği göz önüne alındığında, kanıt kalitesinin düşük olduğu kabul edilse de, uykuyu iyileştirmek için geceleri asiste kontrol mod ventilasyonunun kullanılması için koşullu bir öneride bulunulmasını sağladı. Asiste kontrol modunda ventilatör ayarlarını optimize etmeye yönelik tüm çabalara rağmen uyumsuz kalan hastalar için, klinisyenlerin propofol ve benzodiazepinlerin uyku kalitesi ve senkronizasyon üzerine etkileri göz önünde bulundurarak sedasyonu düşünmek veya hastayı basınç destekli ventilasyona döndürmek gibi bir kararı vermesi gerekecektir.
Soru: Kritik hastalığı olan yetişkinlerde uykuyu iyileştirmek için geceleri adaptif bir ventilasyon modu (basınç destekli ventilasyona karşı) kullanılmalı mıdır?
Öneri: Kritik hastalığı olan yetişkinlerde uykuyu iyileştirmek için geceleri adaptif bir ventilasyon modunun kullanımına (basınç destekli ventilasyona karşı) ilişkin hiçbir öneride bulunmuyoruz (öneri yok, çok düşük kalitede kanıt düzeyi).
Gerekçe: Beş küçük randomize kontrollü çapraz çalışma, esas olarak tıbbi açıdan kritik durumdaki yetişkinlerde, adaptif bir ventilasyon modu ile basınç destek modunu karşılaştırdı ve panelin önemli olarak kabul ettiği ancak hiçbirinin kritik olarak değerlendirilmediği sonuçları değerlendirdi. İncelenen adaptif modlar şu şekildeydi: otomatik olarak ayarlanmış basınç desteği (473), orantılı asiste ventilasyon (462), yüke göre ayarlanabilen kazanç faktörlerine sahip orantılı asiste ventilasyon (468, 471) ve nöral olarak ayarlanmış asiste ventilasyon (465). Fizibilite de bir endişe kaynağı olabilir; çünkü bazı yoğun bakım ünitelerinde ventilatör veya adaptif ventilasyon modu sağlamak için eğitilmiş personel olmayabilir. Bu sorunlara ve diğer merkezlerde fizibilite/bulunabilirlik endişeleri nedeniyle bu küçük, tek merkezli çalışmaya dayalı bir öneri yayınlamadaki isteksizlik nedeniyle, geceleri adaptif ventilasyon kullanımına ilişkin bir öneride bulunamadık.
NIV Özel Ventilatör.
Soru: NIV'e ihtiyaç duyan kritik yetişkin hastalarda, uykuyu iyileştirmek için sadece NIV yapan özel bir ventilatör mü (NIV kapasiteli standart bir YBÜ ventilatörüne karşı) kullanılmalıdır?
Öneri: Uykuyu iyileştirmek için NIV'ye ihtiyaç duyan kritik hastalarda  hem NIV yapan özel bir ventilatör hem de standart bir YBÜ ventilatörü kullanılmasını öneriyoruz (koşullu öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi).
Gerekçe: Bu soruyu yanıtlamak için yalnızca küçük bir randomize çalışma mevcuttu ve tanımlanan sonuçların çoğu değerlendirilmemişti (454). NIV'in özel bir ventilatör ile uygulanması ile standart YBÜ ventilatörü ile uygulanması arasında uyku verimliliği; evre 1, evre 2, evre 3/4 veya REM uykusunda harcanan zamanın yüzdesi veya uyku parçalanma indeksi açısından önemli bir fark görülmedi. NIV'in kapalı olduğu dönemlerle karşılaştırıldığında, NIV sırasındaki uyku, uyku parçalanma indeksinde bir azalma ve REM ve evre 3/4 uykusunda artma ile sonuçlandı. Yukarıdakilere dayanarak, akut hiperkapnik solunum yetmezliği olan hastalarda NIV, NIV ile desteklenmeyenlere kıyasla uyku kalitesini iyileştirmiştir; ancak fizibilite ve uygunluğa bağlı olarak her iki ventilatör tipinin de NIV gerektiren YBÜ hastalarında kullanılması kabul edilebilir.
Kanıt Boşlukları: Asiste kontrollü ve adaptif modlarda destekli solunum ve kontrollü solunum ile adaptif mod ve asiste kontrollü ventilasyon modlarında uykuyu karşılaştıran çalışmalar yayınlanmamıştır.Buçalışmalar, çeşitli modlarda uykuyu ölçmek için polisomnografi kullanmıştır; ancak bu çalışmaların hiçbiri hastaların uyku algılarını değerlendirmemiştir.
Aromaterapi/Akupresür/Müzik
Soru: Kritik hastalığı olan yetişkinlerde uykuyu iyileştirmek için aromaterapi, akupresür veya müzik geceleri kullanılmalı mıdır (kullanmamak yerine)?
Öneri: Kritik hastalığı olan yetişkinlerde uykuyu iyileştirmek için geceleri aromaterapi, akupresür veya müzik kullanılmasını önermiyoruz (koşullu öneri, düşük kalitede kanıt derecesi [aromaterapi ve akupresür için]; çok düşük kalitede kanıt derecesi [müzik için]).
Gerekçe: İki küçük, kör olmayan RKÇ (509,510), bilinçli ve iletişimi olan YBÜ hastalarında uykuyu iyileştirmek için aromaterapi kullanımını değerlendirdi. Hiçbir yan etki bildirilmedi, ancak bir havuzlanmış analiz, kullanımıyla (kullanılmamasına karşı) hasta tarafından bildirilen uyku kalitesinde (MD, 0,02 puan; %95 GA, -0,36 ila 0,41; düşük kalite) ve genel kalitede hiçbir etki gösteremedi ve kanıt düzeyi düşüktü. Genellikle güvenli kabul edilen düşük maliyetli bir müdahale olmasına rağmen, yoğun bakım popülasyonunda potansiyel solunum tahriş edici maddelerin kullanılmasıyla ilgili bazı endişelere ek olarak uyku için kanıtlanmış bir yararın olmaması, panelin yoğun bakım ünitesinde aromaterapiye karşı koşullu bir öneride bulunmaya yöneltti.
Küçük bir RKÇ (n = 85) (511), düşük şiddette hastalığı olan YBÜ hastalarında akupresür kullanımını değerlendirdi. Bir akupresür eğitim kursuna katılan araştırmacılar, akşam 19:00 ile 22:00 arasında altı akupunktur noktasının her birine 3'er dakika basınç uyguladılar ve akupresürün (akupresür kullanılmamasına karşı) aktigrafi ile veya hemşire değerlendirmesi ile değerlendirildiğinde uyku süresinin artmasıyla (MD, 0,5 saat; %95 GA, 0,09–0,91; düşük kalite) ve  (MD, 1,1 saat; %95 GA, 0,39–1,81; düşük kalite) ve daha az gündüz uykululuk puanı ile (Stanford Uykululuk Ölçeğinde MD, 0,4; %95 GA, 0,66-0,14; düşük kalite).ilişkili olduğunu buldular. Dahil edilen tek çalışma için yüksek bias riski, kayıtlı hasta sayısının azlığı, eğitimli bir klinisyenin akupresür sağlamasının maliyeti ve bu modalitenin birçok merkezde bulunmaması nedeniyle, kritik hastalarda uykuyu iyileştirmek için akupresür kullanımına karşı olunduğu yönünde bir önerme verilmesine karar verildi. Ancak eğitimli personeli ve uzmanlığı olan kurumlar için özellikle hastalar tarafından talep edildiği takdirde makul bir müdahale olabilir.
Küçük bir RKÇ (n = 28) (512) kritik hastalarda piyanoda müzik çalmanın (45 dakika süren dört sedatif parça) uyku sonuçları (gecenin ilk 2 saatinde) üzerindeki etkisini değerlendirdi. Müziğin uyku kalitesini (Verran ve Snyder-Halpern Uyku Ölçeği tarafından değerlendirildi) (MD, 48 puan; %95 GA, 34,5-130,5; çok düşük kalite) ve uyku verimliliğini (polisomnografi ile değerlendirildi) (MD, %2,3; %95 GA, 27,3–32,0; çok düşük kalite) iyileştirme üzerinde küçük bir etkisi oldu. Düşük kanıt kalitesi (körleme yok, ortam gürültüsü kontrol edilmiyor) ve bu müdahaleyi başlatmak için gereken kaynaklar göz önüne alındığında, panel kritik hastalığı olan yetişkinlerde uykuyu iyileştirmek için müzik kullanılmasının uygun olmadığı yönünde karşı koşullu bir öneride bulundu. Müzik, yoğun bakım ünitesinde ağrıyı (ağrı bölümüne bakınız) ve kaygıyı azaltmada rol oynayabilir (133). Hastalar (veya aileleri) talep ederse düşünülebilir.
Gürültü ve Işık Azaltma
Soru: Kritik hastalarda uykuyu iyileştirmek için geceleri gürültü ve ışık azaltma stratejileri (bu stratejileri kullanmama yerine) kullanılmalı mıdır?
Öneri: Kritik hastalığı olan yetişkinlerde uykuyu iyileştirmek için gürültü ve ışığı azaltma stratejilerinin kullanılmasını öneriyoruz (koşullu öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi).
Gerekçe: İki RKÇ (458,513) ve iki gözlemsel çalışma (514,515), yoğun bakım ünitesinde geceleri gürültü ve ışığı azaltmak için göze siperlik kullanma veya kullanmamanın kulak tıkaçları ile birlikte kullanımının faydasını değerlendirdi. Kalp cerrahisi sonrası ilk ameliyat sonrası YBÜ gecesinde kulak tıkaçları ve siperlik kullanımının (kontrol yerine) uyku kalitesini ameliyat öncesi düzeyde koruduğunu gösterdi (513). Sedasyonsuz, kritik hastalarda kulak tıkacı (kulak tıkacı olmayana karşı) uygulanması, hasta tarafından bildirilen uyku kalitesini iyileştirdi ve deliryumu azalttı (458). İki YBÜ gözlem çalışmasından elde edilen havuzlanmış analiz (n = 164), kulak tıkacı uygulamasının (kulak tıkacı olmamasına karşı) 4 saatten daha fazla uykuya ulaşma oranıyla ilişkili olduğunu buldu (RR, 1,2; %95 GA, 0,64– 2,24; düşük kalite) (513,515). Genel kanıt kalitesi, kör olmaması, ciddi derecede ağır  hasta olmayan bir hasta popülasyonu ve bazı hastaların kulak tıkaçlarını takılı tutmayı reddetmesi nedeniyle düşüktü. Göz siperliği olsun veya olmasın kulak tıkaçları, uyku kalitesini iyileştirmek ve deliryumu azaltmak için tüm yoğun bakım ünitelerinde uygulanabilen düşük maliyetli bir müdahaleyi temsil eder. Genel olarak hastalara, özellikle uykuyu başlatama sıkıntısı çekenlere, bu müdahaleyi isteyip istemedikleri sorulmalı ve sabahları kulak tıkaçları mutlaka çıkarılmalıdır.
Kanıt Boşlukları: Yoğun bakımda uykuyu iyileştirmeye odaklanan farmakolojik olmayan stratejilerin, daha yüksek hastalık şiddetine sahip YBÜ hastalarını içeren büyük randomize çalışmalarla değerlendirilmesi ve bu müdahalelerin uyku kalitesi üzerindeki etkisinin titizlikle değerlendirmesi gerekir. Bu müdahalelerden en fazla faydayı görebilecek yoğun bakım hasta grubunun aydınlatılması gerekmektedir.
Uykuyu İyileştirmeye Yönelik Farmakolojik Müdahaleler
Yoğun bakım ünitesinde doğal olarak oluşan uykuyu teşvik etmenin zorlukları göz önüne alındığında, hastalar ve aile üyeleri uyku artırıcı ilaçlar isteyebilir. Talepleri her zaman dikkate alınmak zorunda olsa da, bu baskı ve şefkatli bakım sağlama çabalarımız bazen yoğun bakım hastalarında güvenlik ve etkinlik açısından zayıf bir şekilde test edilmiş ve aslında uykuyu teşvik etmekten ziyade polifarmasi ve deliryum riskini artırabilecek ilaçların uygulanmasına yol açmaktadır. Burada farmakolojik müdahaleler ilaç tipine/sınıfına göre değerlendirildi ve panel tarafından yalnızca uykuyu geliştirme üzerindeki etkileri açısından gözden geçirildi.
Soru: Kritik hastalığı olan yetişkinlerde uykuyu iyileştirmek için uykuyu teşvik eden bir ilaç (yani melatonin, deksmedetomidin veya propofol) (ilaç kullanılmamasına karşı) kullanılmalı mıdır?
Melatonin.
Öneri: Kritik hastalığı olan erişkinlerde uykuyu iyileştirmek için melatonin kullanımına ilişkin herhangi bir öneride bulunmuyoruz (öneri yok, çok düşük kalitede kanıt düzeyi).
Gerekçe: Gece melatonin uygulamasını değerlendiren üç küçük, plasebo kontrollü, randomize çalışma (n = 60) gözden geçirildi. İlkinde, yoğun bakım ünitesinde kronik solunum yetmezliği olan 12 hastaya gece 10 mg melatonin uygulamasının (plaseboya karşı) hem uyku kalitesi hem de miktarında (BIS tarafından değerlendirildiği gibi) anlamlı olmayan iyileşmelerle ilişkili olduğu bulundu (516). İkinci bir RKÇ, benzer bir popülasyonda 16 hastaya gece 3 mg melatonin (veya plasebo) verilmesinin uyku üzerine etkisini aktigrafi kullanarak değerlendirdi ve benzer bir sonuca vardı (517). İlk iki çalışmadaki gibi yoğun bakım ünitesine kronik solunum yetmezliği ile yatırılan 32 hastada 3 mg (veya plasebo) melatonin verilmesini karşılaştıran üçüncü bir RKÇ ise yatak başı hemşire değerlendirmesiyle “gözlemlenen gece uykusu” süresinde fark edilebilir bir fark bulmadı (518). Yoğun bakım ünitesinde uykuyu polisomnografi yerine BIS, aktigrafi veya subjektif hemşirelik skalaları kullanarak değerlendirmenin sınırlamaları kılavuzlarda daha önce vurgulanmıştır.
Amerika Birleşik Devletleri'nde melatonin üretimi, Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) tarafından düzenlenmemiştir; ürünün (519) kalitesi ve tutarlılığına ilişkin endişeler, birçok hastanenin bunu formüllerine eklemesini engelledi. Bununla birlikte, melatonin, nispeten az yan etki (örneğin, hafif sedasyon ve baş ağrısı) ile ilişkilidir ve ucuzdur. Panel, istenen ve istenmeyen sonuçlar arasındaki algılanan denge ve yüksek kaliteli kanıt eksikliği nedeniyle hiçbir öneride bulunmamaya karar verdi. FDA onaylı bir melatonin reseptör agonisti olan Ramelteon, yaşlılarda deliryumu önlemek için tek bir çalışmada (bu analize dahil edilmemiştir) değerlendirilmiştir (520). Bu çalışmada az sayıda hasta yoğun bakım hastaydı; ancak subjektif uyku kalitesinde kanıtlanabilir bir gelişme olmadı. Melatonin'e benzer şekilde, bu ilaçlada az sayıda yan etki rapor edilmiştir, ancak uykunun teşviki kanıtlanmamıştır ve maliyeti melatoninden daha yüksektir. Yine bu analize dahil edilmeyen yeni tek merkezli, çift kör, plasebo kontrollü bir RKÇ’de, deliryumu olmayan kritik hastalara her gün 20:00'de 8 mg ramelteon uygulanmasının, deliryum oluşumunu azalttığı gösterilmiştir (521).
Deksmedetomidin.
Öneri: Uykuyu iyileştirmek için gece deksmedetomidin kullanımına ilişkin herhangi bir öneride bulunmuyoruz (öneri yok, düşük kalitede kanıt düzeyi).
Gerekçe: İki randomize çalışma (n=74), deksmedetomidinin, sedasyon gerektiren mekanik olarak ventile edilen kritik hastalarda (470) ve sürekli sedatif ilaç infüzyonu gerektirmeyen, mekanik olarak ventile edilmeyen kritik hastalardaki (521) etkilerini değerlendirdi. Her iki çalışmada deksmedetomidinin evre 2 uykuyu artırdığını (MD, %47,85 dk; %95 GA, 24,05-71,64; orta kalite) ve evre 1 uykuyu azalttığını (MD, –30,37; %95 GA, –50,01 ila –10,73; orta kalite) gösterdi ve panel tarafından her birini olumlu sonuçlar olarak kabul edildi (470, 521). Bununla birlikte, hiçbir çalışma, uyku parçalanmasında bir azalma veya en restoratif uyku aşamaları olduğu düşünülen ve bu nedenle potansiyel olarak iyileşme için en önemli olan derin uyku veya REM uykusunda bir artış gösteremedi. Bu analize dahil edilmeyen üçüncü bir gözlemsel çalışma, uyku mimarisi ile ilgili olarak bu bulguları destekledi ve mekanik olarak ventile edilen YBÜ hastalarına deksmedetomidin gece boyunca uygulandığında korunan gündüz-gece döngüsüne dikkat çekti (522). Sedatif alan ve kanıt profiline dahil edilmeyen 100 deliryumsuz kritik hasta ile yapılan ve yakın zamanda yayınlanmış çift kör, plasebo kontrollü bir RKÇ ise, düşük doz deksmedetomidin uygulamasının plasebo grubu ile karşılaştırıldığında  Leeds Uyku Değerlendirme Anketi puanlarını değiştirmediğini buldu (370).
Deksmedetomidin'in yalnızca uykuyu teşvik amacıyla geceleri kullanılması lehine koşullu bir öneride bulunuldu; bununla birlikte klinik kaygılar, yüksek maliyetini, hemodinamik yan etkilerini ve mevcut çalışmaların genellenebilirliğini içerir. Hemodinamik olarak stabil, kritik hastalarda gece boyunca sedatif infüzyon endikeyse, deksmedetomidin uyku yapısını iyileştirme potansiyeli nedeniyle makul bir seçenek olabilir (523). Kritik hastalığı olan yetişkinlerde sedatif seçiminin daha derinlemesine bir değerlendirmesi için sedasyon bölümüne bakınız.
Propofol.
Öneri: Kritik hastalığı olan erişkinlerde uykuyu iyileştirmek için propofol kullanılmasını önermiyoruz (koşullu öneri, düşük kalite kanıt düzeyi).
Gerekçe: İki RKÇ, propofol ile benzodiazepinleri (454, 524) ve bir çalışma propofol ile plaseboyu (525) karşılaştırdı. Plaseboya kıyasla propofol ile uykuda gözle görülür bir iyileşme olmadı. Ayrıca propofol, REM baskılanması, hemodinamik yan etkiler ve bazen mekanik ventilasyon gerektiren solunum depresyonu ile ilişkilendirildi. Propofolün yalnızca kritik hastalarda uykuyu iyileştirmek amacıyla kullanılmasını önermesek de, bu öneri, propofolün prosedürel veya sürekli sedasyon gerektiren hastalarda kullanımını ele almayı amaçlamamaktadır.
Kritik hastalarda uykuyu iyileştirmek amacıyla verilen diğer ilaçlar arasında trisiklik antidepresanlar, atipik antipsikotikler ve benzodiazepinler ve benzodiazepin reseptör agonistleri gibi hipnotikler bulunur. Şu anda, kritik hastalarda uykuyu teşvik etmeye yardımcı olacak herhangi bir ilaç önerisini dikkate almak için yeterli bilgi yoktur. Olumsuz etkileri iyi tanımlanmış olmasına rağmen, uykuyu teşvik etme açısından faydaları bilinmemektedir.

Kanıt Boşlukları: Kritik hastalarda sadece uykuyu teşvik etmek amacıyla geceleri uygulanan ilaçlarla ilgili büyük, iyi kontrollü deneyler eksiktir. Bu, özellikle bir deliryum epizodunu hızlandırma olasılıkları daha düşük olduğundan, daha az hemodinamik ve solunum depresan etkisine sahip olduklarından ve sedatif yan etkileri, bu amaç için sıklıkla kullanılan trisiklik antidepresanlar ve atipik antipsikotikler gibi ilaçlar için daha çok geçerlidir. Bununla birlikte, bu ilaçlar, faydalarının potansiyel zararlarını haklı gösterip göstermediğini belirlemek

için bu popülasyondaki etkinliklerini değerlendirmek için titizlikle incelenmelidir.
Uyku Teşvik Protokolü
Soru: Kritik hastalarda uykuyu iyileştirmek için uykuyu teşvik eden bir protokol kullanılmalı mıdır?
Öneri: Kritik hastalığı olan erişkinlerde uykuyu teşvik eden, çok bileşenli bir protokol kullanılmasını öneriyoruz (koşullu öneri, çok düşük kalite kanıt düzeyi).
Gerekçe: Protokoller, kritik hastalarda uyku kalitesini iyileştirmek için aşağıda açıklananlar da dahil olmak üzere, bir klinik uygulama kılavuzuna (526) aynı anda birden fazla müdahaleyi dahil etmenin yaygın bir yoludur. Dahil edilmeye uygun uyku teşvik protokolleri, aşağıda açıklandığı gibi bileşenlerinde değişiklik göstermiştir (459, 527-529). Tümü, kullanmayı seçebilecek veya isterlerse kullanmayı bırakabilecek hastalara kulak tıkacı ve göz siperliği teklif etmeyi içeriyordu ve ikisi de rahatlatıcı müzik kullanımını içeriyordu (459, 526). Müdahalelerin daha karmaşık bir kombinasyonundan oluşan ikisi arasından biri, uykuyu değiştirdiği ve/veya deliryumu hızlandırdığı bilinen yatıştırıcı ilaçların kullanımını caydıran ve 5 aylık bir süre boyunca aşamalı müdahaleleri uygulamaya koyan bir farmakolojik kılavuz belirlemişti (459). Tüm çalışmalarda, protokoller tüm YBÜ hastalarına uygulandı ve uyku kalitesi düşük olduğu bilinen bir hasta alt grubunu hedef almadı.
İncelenen kritik sonuçlar; uyku aşamaları, uyku süresi, uyku parçalanması, sirkadiyen ritim, deliryum, mekanik ventilasyon süresi, mortalite, LOS (YBÜ ve hastane) ve hasta deneyimiydi. Mevcut yayınlanmış veriler, bu soruyla ilgili sonuçları bildiren dört çalışma, bir RKÇ (527) ve üç gözlemsel çalışma (459, 528, 529) içermektedir (Ek Tablo 48,  Ek Dijital İçerik 58, http://links.lww.com/CCM /D816). Açık kalp cerrahisi hastalarında yapılan küçük bir RKÇ, kulak tıkaçlarının, göz siperliklerin ve rahatlatıcı müziğin kişinin bildirdiği uyku kalitesini iyileştirdiğini göstermiştir (528). Üç gözlemsel öncesi ve sonrası çalışmasından biri, karma bir yoğun bakım ünitesi popülasyonunda (529) uykuda bir iyileşme bulurken, diğer ikisinde (459, 528) bulamadı. Üç çalışmanın birleştirilmiş analizi, uykuyu teşvik edici bir protokolle deliryum prevalansında genel bir azalma olduğunu göstermiştir (RR, 0,62; %95 GA, 0,42-0,91; çok düşük kalite). Gözlemsel çalışmalardan biri Hu ve arkadaşlarına aitti (527), kulak tıkaçlarına, göz siperliklerine ve müziğe benzer bir müdahale kullandı, diğer ikisi ise bu müdahaleler ve çevresel değişiklikler dahil olmak üzere daha karmaşık müdahaleleri, yani geceleyin uyku erken kesintileri en aza indirmek için hemşirelik bakımının belirli saatlerde kümelenmesini test etti (459, 529). Bir çalışma ayrıca, deliryumu olmayan ve haloperidol almayan hastalara zolpidem veya deliryumlu hastalar için atipik bir antipsikotik uygulayan farmakolojik kılavuzları da içeriyordu (459). İlaçların sonuçlar üzerindeki etkisini en aza indirmek için Patel ve arkadaşları (529), kayıttan 24 saat önce sakinleştirici alan hastaları çalışma dışı bıraktı. Hangi müdahalelerin veya hangi müdahale kombinasyonlarının uykuyu iyileştirmede ve deliryumu azaltmada etkili olduğu yukarıdaki çalışmalardan ayırt edilemez. Karıştırma riski, belirsizlik ve dahil edilen çalışmalarda bias riski potansiyeli nedeniyle genel kanıtlar düşük veya çok düşük kalitedeydi. Panel, fayda potansiyeline (örn., deliryumun azaltılması) ve beklenen minimum zarara dayalı olarak koşullu bir tavsiyede bulundu. Ancak panel, çok yönlü klinik uygulama protokollerinin uygulanmasının ve sürdürülmesinin kaynak yoğun olabileceğini kabul etti (530).
Kanıt Boşlukları: Gelecekteki araştırmalar, hangi müdahalelerin veya hangi müdahale kombinasyonlarının uykuyu iyileştirmede ve deliryumu azaltmada etkili olduğunu araştırmalıdır. Gözden geçirilen çalışmalarda deliryumdaki azalma üzerindeki etkisi, ancak uyku kalitesi üzerinde daha az kanıtlanabilir olması, yukarıda önerildiği gibi, kritik hastalığı olan erişkinlerde uyku değerlendirmesi üzerine daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğunu güçlendirmektedir. Kanıta dayalı klinik uygulama kılavuzlarının uygulanması bilimi üzerine binlerce yayın olmasına rağmen, nispeten azı kritik hastalığı olan yetişkin hastalarda uykunun iyileştirilmesine yöneliktir; bu özel konu daha fazla araştırmadan faydalanabilir. Mortalite, YBÜ’de kalış ve mekanik ventilasyon sürelerini gözden geçiren çalışmalarda rapor edildi, ancak sayılar herhangi bir sonuca varmak için çok küçüktü. Bunların yanı sıra hasta deneyimi ve uyku kalitesi, psikolojik sağlık gibi hasta merkezli orta ve uzun vadeli sonuçlar ve özerk yaşam gibi yaşam kalitesi belirleyicileri henüz keşfedilmemiş durumdadır.
Uyku Hakkında Sonuç Yorumları: Bugüne kadar yapılan araştırmalar, kritik hastaların hem hasta hem de yoğun bakım ünitesi faktörlerinin bir sonucu olarak kötü uyuduklarını göstermede tutarlıdır. Bu popülasyonda uykuyu iyileştirmenin önemi RKÇ’ler tarafından kanıtlanmamış olabilir, ancak sezgiseldir ve en azından, diğer sonuçlar olmasa bile hastaların YBÜ yaşam kalitesini iyileştirecek önemli bir konfor önlemi olarak kabul edilebilir. Sadece seçilmiş birkaç müdahale çalışması yayınlanmış olmasına rağmen, mevcut veriler, uykuyu iyileştirmeye yönelik, farmakolojik olmayan önlemleri destekleyen çok bileşenli protokollü bir yaklaşımın, hastalarımıza daha iyi bir gece uykusu için en iyi şansı sunabileceğini düşündürmektedir. Gelecekteki araştırmaların uykuyu ölçmek için geliştirilmiş yöntemlere ve hasta merkezli sonuçları hedefleyen müdahaleleri uygulamaya odaklanması gerekiyor. Sağlıklı bireylerde uyku alışkanlıkları oldukça değişkendir; bu nedenle, daha bireyselleştirilmiş bir yaklaşım düşünülmelidir.
ÖZET
Bu çabayı üretmek için geçen 3,5 yılda resmi ve gayri resmi işbirlikçiler tarafından desteklenen bu kılavuz yazarları tarafından binlerce saat harcandı. Society of Critical Care Medicine tarafından yetkilendirilen uzmanlar olarak, klinisyenlerin kritik durumdaki yetişkinlere (531, 532) daha iyi bakım sağlamak için ihtiyaç duydukları en son bilgileri sağlamayı amaçladık. Bu tür bir süreç, bilgi sağlayıcılar ve kullanıcılar arasında kabul edilebilirliği garantilemediğinden (533), ilgili ve hasta merkezli ağrı, sedasyon, deliryum, hareketsizlik ve uyku pratiği ile ilgili soruları ele almanın yollarını belirledik. Üç kıtada birçok mesleği temsil eden uzmanlarımızın (534) çeşitliliği, klinik yaklaşımlar ve coğrafi uygunluk (örneğin ilaç müdahaleleri) ve kurumsal kültür ile farklılık gösteren bakım yönleri hakkında güçlü tartışmalar yarattı. İncelemelerimizi İngilizce yayınlarla sınırlamadığımız için, önerilerimizi desteklemek için toplanan kanıtlar dünyanın dört bir yanından gelen literatürü temsil etmektedir.
Tartışma ve tartışmalarla beslenen tavsiye gerekçeleri, tüm panelistler ve metodoloji uzmanları tarafından yürütülen hasta başı deneyimine ve hastalar için en iyisinin ne olduğuna dair perspektife geri döndü. Son 2013 versiyonundan (1) bu yana bu kılavuzlara eklenen bölümlerde (rehabilitasyon/hareketlilik ve uyku), bu nispeten yeni yoğun bakım araştırma alanlarındaki kavramsal tanımları netleştirmeye çalıştık. Herhangi bir kritik bakım klinisyeninin düşünebileceği karmaşık hasta yönetimi mantığına dahil edilmesini kolaylaştırmak için bunları erişilebilir kılmak istedik. Çılgın hastalara antipsikotik vermek gibi yaygın uygulamalara meydan okuduk. Klinisyenleri önerilen müdahaleleri 2013 kılavuzlarına kıyasla genişletmeye davet ettik (1); bir örnek, YBÜ hastasına çoklu farmakolojik ve farmakolojik olmayan koanaljezik yaklaşımların değerlendirilmesidir. Yayınlanan kanıtlar yetersiz olduğunda, dar bir popülasyonla veya belirli bir müdahaleyle (örneğin, prosedürel analjezi için) sınırlı olduğunda veya sorduğumuz soruları yanıtlamak için tamamen bulunamadığında, belirsizliğin nerede olduğu konusunda klinisyenleri bilgilendirmek için kanıt boşluğu tanımlayıcılarını yapılandırdık ve sağladık; böylece araştırmacıları bu boşlukları ele almaya ve ifade etmeye, açıklamaya davet ettik.
İşimizin doğasında var olan sınırlamaların farkındayız. Birçok hastayı içeren randomize araştırmalar için “iyi kanıt” gerekliliklerinin uyarıları vardır; Uygulamada yanlış hizalama (535) ve tanısal karışıklıklar (312), mümkün olduğu ölçüde dikkate alındı, ancak kanıtları etkileme potansiyeli olan “bilinmeyen” faktörler muhtemelen yine mevcuttu. Bir örnek, kritik hastaları içeren araştırmalarda kırılganlığa göre gruplandırmanın (536) yakın zamanda tanıtılmasıdır; bu, komorbidite önerilerimizi haklı kılan literatürün çoğunda dikkate alınmamıştır. Bir diğeri, tüm hastaların bir yoğun bakım ünitesine kabul edilmesine rağmen, hem yoğun bakıma kabul edilmelerine yol açan nedenlerin hem de hastalığın ciddiyetinin önemli ölçüde farklı olması ve önerilerimizin bireysel hasta değerlendirmelerine göre bireysel olarak uyarlanmasını garanti etmesidir. Bir dereceye kadar belirsizlik, klinik uygulamada olduğu gibi araştırma sürecinde ve bunun sonucunda ortaya çıkan sonuçlarda da doğaldır (537). Karar verme ve yeniliklerimizi şeffaf ve erişilebilir kılma arayışı, bu kılavuz girişiminden ayrı olarak hazırlanan yöntemler makalesini motive etti (13).
Son olarak, bunun gibi kılavuzların geliştirilmesi bunların kullanımını garanti etmemektedir (538). Analjezi ve sedasyon hedefli performans hedeflerine ulaşma ile ilgili bazı eğitim programları ve geri bildirim sağlanması ileriye dönük olarak incelendiğinde hayal kırıklığı yaratan bir şekilde etkisiz olmuştur (3,4). Bu rehberin konularıyla ilgili farklı yaygınlaştırma yöntemlerinin ve yaklaşımlarının etkinliğini ve sınırlamalarını ayrı bir yayında, bu kılavuzdan gelişecek eğitim programlaması ve kalite iyileştirme girişimlerine bilgi vermek için bir araç olarak değerlendiriyoruz (2). Topladığımız bilgiler uygulamalar arasındaki boşluğu kapatmanın yanı sıra; uygulamada klinisyenleri ağrı, ajitasyon, deliryum, erken hareketlilik ve uykuda kalite konusunda mükemmel bakımın sağlanması ve sunulmasında faydalı olduğunu düşündüğümüz şeylerin uygulanmasında daha fazla teşvik edeceğine inanıyoruz.

REFERANSLAR
1. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al; American College of Critical Care Medicine: Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med 2013; 41:263–306
2. Balas MC, Weinhouse GL, Denehy L, et al: Interpreting and implementing the 2018 Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption Clinical Practice Guideline. Crit Care Med 2018; 46:1464–1470
3. Walsh TS, Kydonaki K, Antonelli J, et al; Development and Evaluation of Strategies to Improve Sedation Practice in Intensive Care (DESIST) Study Investigators: Staff education, regular sedation and analgesia quality feedback, and a sedation monitoring technology for improving sedation and analgesia quality for critically ill, mechanically ventilated patients:
A cluster randomised trial. Lancet Respir Med 2016; 4:807–817
4. Khan BA, Fadel WF, Tricker JL, et al: Effectiveness of implementing a wake up and breathe program on sedation and delirium in the ICU. Crit Care Med 2014; 42:e791–e795
5. Skrobik Y, Ahern S, Leblanc M, et al: Protocolized intensive care unit management of analgesia, sedation, and delirium improves analgesia and subsyndromal delirium rates. Anesth Analg 2010; 111:451–463
6. Kamdar BB, Yang J, King LM, et al: Developing, implementing, and evaluating a multifaceted quality improvement intervention to promote sleep in an ICU. Am J Med Qual 2014; 29:546–554
7. Balas MC, Burke WJ, Gannon D, et al: Implementing the awakening and breathing coordination, delirium monitoring/management, and early exercise/mobility bundle into everyday care: Opportunities, challenges, and lessons learned for implementing the ICU Pain, Agitation, and Delirium Guidelines. Crit Care Med 2013; 41:S116–S127
8. Hoyer EH, Friedman M, Lavezza A, et al: Promoting mobility and reducing length of stay in hospitalized general medicine patients: A quality-improvement project. J Hosp Med 2016; 11:341–347
9. Barnes-Daly MA, Phillips G, Ely EW: Improving hospital survival and reducing brain dysfunction at seven California community hospitals: Implementing PAD guidelines via the ABCDEF bundle in 6,064 patients. Crit Care Med 2017; 45:171–178
10. Selva A, Sanabria AJ, Pequeño S, et al: Incorporating patients’ views in guideline development: A systematic review of guidance documents. J Clin Epidemiol 2017; 88:102–112
11. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al; GRADE Working Group: GRADE: An emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008; 336:924–926
12. Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, et al; GRADE Working Group: GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: A systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ 2016; 353:i2089
13. Devlin JW. Skrobik Y, Rochwerg B, et al: Methodological Innovation in Creating Clinical Practice Guidelines: Insights From the 2018 Society of Critical Care Medicine Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption Guideline Effort. Crit Care Med 2018; 46:1457–1463
14. The Joint Commission: New and revised standards related to pain assessment and management. 2017. Available at: https://www. jointcommission.org/assets/1/18/ Joint_Commission_Enhances_Pain_Assessment_and_Management_Requirements_for_Accredited_Hospitals1.PDF. Assessed January 5, 2018
15. Chanques G, Sebbane M, Barbotte E, et al: A prospective study of pain at rest: Incidence and characteristics of an unrecognized symptom in surgical and trauma versus medical intensive care unit patients. Anesthesiology 2007; 107:858–860
16. Puntillo KA, Max A, Timsit JF, et al: Determinants of procedural pain intensity in the intensive care unit. The Europain® study. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189:39–47
17. Loeser JD, Treede RD: The Kyoto protocol of IASP basic pain terminology.
Pain 2008; 137:473–477
18. McCaffery M, Alexander Beebe A: Pain: Clinical Manual for Nursing Practice. St. Louis, Mosby, 1994
19. Merskey H, Bogduk N; Task Force on Taxonomy of the International Association for the Study of Pain: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. Seattle, WA, IASP Press, 1994
20. Vervest AC, Schimmel GH: Taxonomy of pain of the IASP. Pain 1988; 34:318–321
21. de Jong A, Molinari N, de Lattre S, et al: Decreasing severe pain and serious adverse events while moving intensive care unit patients: A prospective interventional study (the NURSE-DO project). Crit Care 2013; 17:R74
22. Georgiou E, Hadjibalassi M, Lambrinou E, et al: The impact of pain assessment on critically ill patients’ outcomes: A systematic review. Biomed Res Int 2015; 2015:503830
23. Puntillo KA, Naidu R: Chronic pain disorders after critical illness and ICU-acquired opioid dependence: Two clinical conundra. Curr Opin Crit Care 2016; 22:506–512
24. Macintyre PE, Huxtable CA, Flint SL, et al: Costs and consequences: A review of discharge opioid prescribing for ongoing management of acute pain. Anaesth Intensive Care 2014; 42:558–574
25. Yi P, Pryzbylkowski P: Opioid induced hyperalgesia. Pain Med 2015; 16(Suppl 1):S32 S36
26. Carroll KC, Atkins PJ, Herold GR, et al: Pain assessment and management in critically ill postoperative and trauma patients: A multisite study. Am J Crit Care 1999; 8:105–117
27. Puntillo K, Weiss SJ: Pain: Its mediators and associated morbidity in critically ill cardiovascular surgical patients. Nurs Res 1994; 43:31– 36
28. Al Sutari MM, Abdalrahim MS, Hamdan-Mansour AM, et al: Pain among mechanically ventilated patients in critical care units. J Res Med Sci 2014; 19:726–732
29. Navarro-García MA, Marín-Fernández B, de Carlos-Alegre V, et al: Preoperative mood disorders in patients undergoing cardiac surgery: Risk factors and postoperative morbidity in the intensive care unit. Rev Esp Cardiol (English Edition) 2011; 64:1005–1010
30. Desbiens NA, Wu AW, Broste SK, et al: Pain and satisfaction with pain control in seriously ill hospitalized adults: Findings from the SUPPORT research investigations. For the SUPPORT investigators. Study to understand prognoses and preferences for outcomes and
risks of treatment. Crit Care Med 1996; 24:1953–1961
31. Arbour C, Choinière M, Topolovec-Vranic J, et al: Detecting pain in traumatic brain injured patients exposed to common procedures in the ICU: Typical or atypical behaviors. Clin J Pain 2014; 30:960–969
32. Puntillo KA, Morris AB, Thompson CL, et al: Pain behaviors observed during six common procedures: Results from Thunder Project II. Crit Care Med 2004; 32:421–427
33. Faigeles B, Howie-Esquivel J, Miaskowski C, et al: Predictors and use of nonpharmacologic interventions for procedural pain associated with turning among hospitalized adults. Pain Manag Nurs 2013; 14:85–93
34. Stotts NA, Puntillo K, Bonham Morris A, et al: Wound care pain in hospitalized adult patients. Heart Lung 2004; 33:321–332
35. Stotts NA, Puntillo K, Stanik-Hutt J, et al: Does age make a difference in procedural pain perceptions and responses in hospitalized adults? Acute Pain 2007; 9:125–134
36. Stanik-Hutt JA, Soeken KL, Belcher AE, et al: Pain experiences of traumatically injured patients in a critical care setting. Am J Crit Care 2001; 10:252–259
37. Arroyo-Novoa CM, Figueroa-Ramos MI, Puntillo KA, et al: Pain related to tracheal suctioning in awake acutely and critically ill adults: A descriptive study. Intensive Crit Care Nurs 2008; 24:20–27
38. Puntillo K, Gélinas C, Chanques G: Next steps in ICU pain research. Intensive Care Med 2017; 43:1386–1388
39. Chanques G, Viel E, Constantin JM, et al: The measurement of pain in intensive care unit: Comparison of 5 self-report intensity scales. Pain 2010; 151:711–721
40. Gélinas C: Management of pain in cardiac surgery ICU patients: Have we improved over time? Intensive Crit Care Nurs 2007; 23:298–303
41. Rahu MA, Grap MJ, Ferguson P, et al: Validity and sensitivity of 6 pain scales in critically ill, intubated adults. Am J Crit Care 2015; 24:514–523
42. Karahan A, Ersayın A, Yıldırım F, et al: Comparison of three rating scales for assessing pain intensity in an intensive care unit. Turk J Thorac Cardiovasc Surg 2012; 20:50–55
43. Gélinas C: The Faces Pain Thermometer: A new tool for critically ill adults. Perspect Infirm 2007; 4:12–20
44. Gélinas C, Klein K, Naidech AM, et al: Pain, sedation, and delirium management in the neurocritically ill: Lessons learned from recent research. Semin Respir Crit Care Med 2013; 34:236–243
45. Terai T, Yukioka H, Asada A: Pain evaluation in the intensive care unit: Observer-reported faces scale compared with self-reported Visual Analog Scale. Reg Anesth Pain Med 1998; 23:147–151
46. Rahu MA, Grap MJ, Cohn JF, et al: Facial expression as an indicator of pain in critically ill intubated adults during endotracheal suctioning. Am J Crit Care 2013; 22:412–422
47. Paulson-Conger M, Leske J, Maidl C, et al: Comparison of two pain assessment tools in nonverbal critical care patients. Pain Manag Nurs 2011; 12:218–224
48. Gélinas C, Puntillo KA, Levin P, et al: The Behavior Pain Assessment Tool for critically ill adults: A validation study in 28 countries. Pain 2017; 158:811–821
49. Gélinas C, Arbour C, Michaud C, et al: Patients and ICU nurses’ perspectives of non-pharmacological interventions for pain management. Nurs Crit Care 2013; 18:307–318
50. Dehghani H, Tavangar H, Ghandehari A: Validity and reliability of Behavioral Pain Scale in patients with low level of consciousness due to head trauma hospitalized in intensive care unit. Arch Trauma Res 2014; 3:e18608
51. Yu A, Teitelbaum J, Scott J, et al: Evaluating pain, sedation, and delirium in the neurologically critically ill-feasibility and reliability of standardized tools: A multi-institutional study. Crit Care Med 2013; 41:2002–2007
52. Echegaray-Benites C, Kapoustina O, Gélinas C: Validation of the use of the Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) with brain surgery patients in the neurosurgical intensive care unit. Intensive Crit Care Nurs 2014; 30:257–265
53. Joffe AM, McNulty B, Boitor M, et al: Validation of the Critical-Care Pain Observation Tool in brain-injured critically ill adults. J Crit Care 2016; 36:76–80
54. Lee J, Jung J, Noh JS, et al: Perioperative psycho-educational intervention can reduce postoperative delirium in patients after cardiac surgery: A pilot study. Int J Psychiatry Med 2013; 45:143–158
55. Li Q, Wan X, Gu C, et al: Pain assessment using the Critical-Care Pain Observation Tool in Chinese critically ill ventilated adults. J Pain Symptom Manage 2014; 48:975–982
56. Kwak EM, Oh H: Validation of a Korean translated version of the Critical Care Pain Observation Tool (CPOT) for ICU patients. J Korean Acad Nurs 2012; 42:76–84
57. Vázquez M, Pardavila MI, Lucia M, et al: Pain assessment in turning procedures for patients with invasive mechanical ventilation. Nurs Crit Care 2011; 16:178–185
58. Nürnberg Damström D, Saboonchi F, Sackey PV, et al: A preliminary validation of the Swedish version of the Critical-Care Pain Observation Tool in adults. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55:379–386
59. Liu Y, Li L, Herr K: Evaluation of two observational pain assessment tools in Chinese critically ill patients. Pain Med 2015; 16:1622–1628
60. Puntillo KA, Neuhaus J, Arai S, et al: Challenge of assessing symptoms in seriously ill intensive care unit patients: Can proxy reporters help? Crit Care Med 2012; 40:2760–2767
61. Bae KH, Jeong IS: Pain perception of nurses and pain expression of patients in critical care units. J Korean Acad Nurs 2014; 44:437–445
62. Desbiens NA, Mueller-Rizner N: How well do surrogates assess the pain of seriously ill patients? Crit Care Med 2000; 28:1347–1352
63. Aïssaoui Y, Zeggwagh AA, Zekraoui A, et al: Validation of a Behavioral Pain Scale in critically ill, sedated, and mechanically ventilated patients. Anesth Analg 2005; 101:1470–1476
64. Arbour C, Gélinas C: Are vital signs valid indicators for the assessment of pain in postoperative cardiac surgery ICU adults? Intensive Crit Care Nurs 2010; 26:83–90
65. Boitor M, Martorella G, Arbour C, et al: Evaluation of the preliminary effectiveness of hand massage therapy on postoperative pain of adults in the intensive care unit after cardiac surgery: A pilot randomized controlled trial. Pain Manag Nurs 2015; 16:354–366
66. Chanques G, Payen JF, Mercier G, et al: Assessing pain in non-intubated critically ill patients unable to self report: An adaptation of the Behavioral Pain Scale. Intensive Care Med 2009; 35:2060–2067
67. Chen HJ, Chen YM: Pain assessment: Validation of the physiologic indicators in the ventilated adult patient. Pain Manag Nurs 2015; 16:105–111
68. Gélinas C, Arbour C: Behavioral and physiologic indicators during a nociceptive procedure in conscious and unconscious mechanically ventilated adults: Similar or different? J Crit Care 2009; 24:628.e7–628.e17
69. Gélinas C, Johnston C: Pain assessment in the critically ill ventilated adult: Validation of the Critical-Care Pain Observation Tool and physiologic indicators. Clin J Pain 2007; 23:497–505
70. Kapoustina O, Echegaray-Benites C, Gélinas C: Fluctuations in vital signs and behavioural responses of brain surgery patients in the intensive care unit: Are they valid indicators of pain? J Adv Nurs 2014; 70:2562–2576
71. Payen JF, Bru O, Bosson JL, et al: Assessing pain in critically ill sedated patients by using a Behavioral Pain Scale. Crit Care Med 2001; 29:2258–2263
72. Siffleet J, Young J, Nikoletti S, et al: Patients’ self-report of procedural pain in the intensive care unit. J Clin Nurs 2007; 16:2142–2148
73. Young J, Siffleet J, Nikoletti S, et al: Use of a Behavioural Pain Scale to assess pain in ventilated, unconscious and/or sedated patients. Intensive Crit Care Nurs 2006; 22:32–39
74. Arbour C, Choinière M, Topolovec-Vranic J, et al: Can fluctuations in vital signs be used for pain assessment in critically ill patients with a traumatic brain injury? Pain Res Treat 2014; 2014:175794
75. Hadjistavropoulos T, Craig KD: A theoretical framework for understanding self-report and observational measures of pain: A communications model. Behav Res Ther 2002; 40:551–570
76. Broucqsault-Dédrie C, De Jonckheere J, Jeanne M, et al: Measurement of heart rate variability to assess pain in sedated critically ill patients: A prospective observational study. PLoS One 2016; 11:e0147720
77. Chanques G, Tarri T, Ride A, et al: Analgesia nociception index for the assessment of pain in critically ill patients: A diagnostic accuracy study. Br J Anaesth 2017; 119:812–820
78. Ben-Israel N, Kliger M, Zuckerman G, et al: Monitoring the nociception level: A multi-parameter approach. J Clin Monit Comput 2013; 27:659–668
79. Li D, Miaskowski C, Burkhardt D, et al: Evaluations of physiologic reactivity and reflexive behaviors during noxious procedures in sedated critically ill patients. J Crit Care 2009; 24:472.e9–472.e13
80. Lukaszewicz AC, Dereu D, Gayat E, et al: The relevance of pupillometry for evaluation of analgesia before noxious procedures in the intensive care unit. Anesth Analg 2015; 120:1297–1300
81. Paulus J, Roquilly A, Beloeil H, et al: Pupillary reflex measurement predicts insufficient analgesia before endotracheal suctioning in critically ill patients. Crit Care 2013; 17:R161
82. White PF, Kehlet H, Neal JM, et al; Fast-Track Surgery Study Group: The role of the anesthesiologist in fast-track surgery: From multimodal analgesia to perioperative medical care. Anesth Analg 2007; 104:1380–1396
83. Cattabriga I, Pacini D, Lamazza G, et al: Intravenous paracetamol as adjunctive treatment for postoperative pain after cardiac surgery: A double blind randomized controlled trial. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32:527–531
84. Memis D, Inal MT, Kavalci G, et al: Intravenous paracetamol reduced the use of opioids, extubation time, and opioid-related adverse effects after major surgery in intensive care unit. J Crit Care 2010; 25:458–462
85. Cantais A, Schnell D, Vincent F, et al: Acetaminophen-induced changes in systemic blood pressure in critically ill patients: Results of a multicenter cohort study. Crit Care Med 2016; 44:2192–2198
86. Beloeil H, Delage N, Nègre I, et al: The median effective dose of nefopam and morphine administered intravenously for postoperative pain after minor surgery: A prospective randomized double-blinded isobolographic study of their analgesic action. Anesth Analg 2004; 98:395–400
87. Payen JF, Genty C, Mimoz O, et al: Prescribing nonopioids in mechanically ventilated critically ill patients. J Crit Care 2013; 28:534.e7– 534.12
88. Kim K, Kim WJ, Choi DK, et al: The analgesic efficacy and safety of nefopam in patient-controlled analgesia after cardiac surgery: A randomized, double-blind, prospective study. J Int Med Res 2014; 42:684–692
89. Chanques G, Sebbane M, Constantin JM, et al: Analgesic efficacy and haemodynamic effects of nefopam in critically ill patients. Br J Anaesth 2011; 106:336–343
90. Corbonnois G, Iohom G, Lazarescu C, et al: Unilateral permanent loss of vision after nefopam administration. Ann Fr Anesth Reanim 2013; 32:e113–e115
91. Durrieu G, Olivier P, Bagheri H, et al; French Network of Pharmacovigilance Centers: Overview of adverse reactions to nefopam: An analysis of the French Pharmacovigilance database. Fundam Clin Pharmacol 2007; 21:555–558
92. Godier A, Babinet A, el Metaoua S, et al: A new cause of postoperative confusion syndrome: Nefopam. Ann Fr Anesth Reanim 2002; 21:538–539
93. Assouline B, Tramèr MR, Kreienbühl L, et al: Benefit and harm of adding ketamine to an opioid in a patient-controlled analgesia device for the control of postoperative pain: Systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials with trial sequential analyses. Pain 2016; 157:2854–2864
94. Wang L, Johnston B, Kaushal A, et al: Ketamine added to morphine or hydromorphone patient-controlled analgesia for acute postoperative pain in adults: A systematic review and meta-analysis of randomized trials. Can J Anaesth 2016; 63:311–325
95. Guillou N, Tanguy M, Seguin P, et al: The effects of small-dose ketamine on morphine consumption in surgical intensive care unit patients after major abdominal surgery. Anesth Analg 2003; 97:843–847
96. Pandey CK, Bose N, Garg G, et al: Gabapentin for the treatment of pain in Guillain-Barré syndrome: A double-blinded, placebo-controlled, crossover study. Anesth Analg 2002; 95:1719–1723
97. Pandey CK, Raza M, Tripathi M, et al: The comparative evaluation of gabapentin and carbamazepine for pain management in Guillain- Barré syndrome patients in the intensive care unit. Anesth Analg 2005; 101:220–225
98. Pesonen A, Suojaranta-Ylinen R, Hammarén E, et al: Pregabalin has an opioid-sparing effect in elderly patients after cardiac surgery: A randomized placebo-controlled trial. Br J Anaesth 2011; 106:873–881
99. Joshi SS, Jagadeesh AM: Efficacy of perioperative pregabalin in acute and chronic post-operative pain after off-pump coronary artery bypass surgery: A randomized, double-blind placebo controlled trial. Ann Card Anaesth 2013; 16:180–185
100. Insler SR, O’Connor M, Samonte AF, et al: Lidocaine and the inhibition of postoperative pain in coronary artery bypass patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 1995; 9:541–546
101. Kranke P, Jokinen J, Pace NL, et al: Continuous intravenous perioperative lidocaine infusion for postoperative pain and recovery. Cochrane Database Syst Rev 2015:CD009642
102. Hynninen MS, Cheng DC, Hossain I, et al: Non-steroidal anti-inflammatory drugs in treatment of postoperative pain after cardiac surgery. Can J Anaesth 2000; 47:1182–1187
103. Oberhofer D, Skok J, Nesek-Adam V: Intravenous ketoprofen in postoperative pain treatment after major abdominal surgery. World J Surg 2005; 29:446–449
104. Wick EC, Grant MC, Wu CL: Postoperative multimodal analgesia pain management with nonopioid analgesics and techniques: A review. JAMA Surg 2017; 152:691–697
105. Soriano SG: Neurotoxicity of ketamine: Known unknowns. Crit Care Med 2012; 40:2518–2519
106. Payen JF, Bosson JL, Chanques G, et al; DOLOREA Investigators: Pain assessment is associated with decreased duration of mechanical ventilation in the intensive care unit: A post hoc analysis of the DOLOREA study. Anesthesiology 2009; 111:1308–1316
107. Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, et al: Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Crit Care Med 1999; 27:2609–2615
108. Quenot JP, Ladoire S, Devoucoux F, et al: Effect of a nurse-implemented sedation protocol on the incidence of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2007; 35:2031–2036
109. Robinson BR, Mueller EW, Henson K, et al: An analgesia-deliriumsedation protocol for critically ill trauma patients reduces ventilator days and hospital length of stay. J Trauma 2008; 65:517–526
110. Chanques G, Jaber S, Barbotte E, et al: Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit. Crit Care Med 2006; 34:1691–1699
111. Marshall J, Finn CA, Theodore AC: Impact of a clinical pharmacist- enforced intensive care unit sedation protocol on duration of mechanical ventilation and hospital stay. Crit Care Med 2008; 36:427–433
112. Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, et al: Daily interruption of sedative
infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation.
N Engl J Med 2000; 342:1471–1477
113. Broscious SK: Music: An intervention for pain during chest tube removal after open heart surgery. Am J Crit Care 1999; 8:410–415
114. Chan MF: Effects of music on patients undergoing a C-clamp procedure after percutaneous coronary interventions: A randomized controlled trial. Heart Lung 2007; 36:431–439
115. Cooke M, Chaboyer W, Schluter P, et al: The effect of music on discomfort experienced by intensive care unit patients during turning: A randomized cross-over study. Int J Nurs Pract 2010; 16:125–131
116. Chiasson AM, Linda Baldwin A, McLaughlin C, et al: The effect of live spontaneous harp music on patients in the intensive care unit. Evid Based Complement Alternat Med 2013; 2013:428731
117. Kshettry VR, Carole LF, Henly SJ, et al: Complementary alternative medical therapies for heart surgery patients: Feasibility, safety, and impact. Ann Thorac Surg 2006; 81:201–205
118. Casey E, Lane A, Kuriakose D, et al: Bolus remifentanil for chest drain removal in ICU: A randomized double-blind comparison of three modes of analgesia in post-cardiac surgical patients. Intensive Care Med 2010; 36:1380–1385
119. Ahlers SJ, van Gulik L, van Dongen EP, et al: Efficacy of an intravenous bolus of morphine 2.5 versus morphine 7.5 mg for procedural pain relief in postoperative cardiothoracic patients in the intensive care unit: A randomised double-blind controlled trial. Anaesth Intensive Care 2012; 40:417–426
120. Robleda G, Roche-Campo F, Sendra MÀ, et al: Fentanyl as pre-emptive treatment of pain associated with turning mechanically ventilated patients: A randomized controlled feasibility study. Intensive Care Med 2016; 42:183–191
121. Akrofi M, Miller S, Colfar S, et al: A randomized comparison of three methods of analgesia for chest drain removal in postcardiac surgical patients. Anesth Analg 2005; 100:205–209
122. Van Allen NR, Krafft PR, Leitzke AS, et al: The role of volatile anesthetics in cardioprotection: A systematic review. Med Gas Res 2012; 2:22
123. Bryden FM, McFarlane H, Tunstall ME, et al: Isoflurane for removal of chest drains after cardiac surgery. Anaesthesia 1997; 52:173–175
124. Puntillo K, Ley SJ: Appropriately timed analgesics control pain due to chest tube removal. Am J Crit Care 2004; 13:292–301; discussion 302; quiz 303
125. Singh M, Gopinath R: Topical analgesia for chest tube removal in cardiac patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 2005; 19:719–722
126. Mosso-Vázquez JL, Gao K, Wiederhold BK, et al: Virtual reality for pain management in cardiac surgery. Cyberpsychol Behav Soc Netw 2014; 17:371–378
127. Berger MM, Davadant M, Marin C, et al: Impact of a pain protocol including hypnosis in major burns. Burns 2010; 36:639–646
128. Asadizaker M, Fathizadeh A, Haidari A, et al: The effect of foot and hand massage on postoperative cardiac surgery pain. Indian J Nucl Med 2011; 3:165–169
129. Piotrowski MM, Paterson C, Mitchinson A, et al: Massage as adjuvant therapy in the management of acute postoperative pain: A preliminary study in men. J Am Coll Surg 2003; 197:1037–1046
130. Mitchinson AR, Kim HM, Rosenberg JM, et al: Acute postoperative pain management using massage as an adjuvant therapy: A randomized trial. Arch Surg 2007; 142:1158–1167
131. Jaber S, Bahloul H, Guétin S, et al: Effects of music therapy in intensive care unit without sedation in weaning patients versus non-ventilated patients. Ann Fr Anesth Reanim 2007; 26:30–38
132. Özer N, Karaman Özlü Z, Arslan S, et al: Effect of music on postoperative pain and physiologic parameters of patients after open heart surgery. Pain Manag Nurs 2013; 14:20–28
133. Chlan LL, Weinert CR, Heiderscheit A, et al: Effects of patientdirected music intervention on anxiety and sedative exposure in critically ill patients receiving mechanical ventilatory support: A randomized clinical trial. JAMA 2013; 309:2335–2344
134. Gorji HM, Nesami BM, Ayyasi M, et al: Comparison of ice packs application and relaxation therapy in pain reduction during chest tube removal following cardiac surgery. N Am J Med Sci 2014; 6:19–24
135. Sauls J: The use of ice for pain associated with chest tube removal. Pain Manag Nurs 2002; 3:44–52
136. Cepeda MS, Africano JM, Polo R, et al: What decline in pain intensity is meaningful to patients with acute pain? Pain 2003; 105:151–157
137. Houston S, Jesurum J: The quick relaxation technique: Effect on pain associated with chest tube removal. Appl Nurs Res 1999; 12:196–205
138. Friesner SA, Curry DM, Moddeman GR: Comparison of two painmanagement strategies during chest tube removal: Relaxation exercise with opioids and opioids alone. Heart Lung 2006; 35:269–276
139. Aday AW, Dell’orfano H, Hirning BA, et al: Evaluation of a clinical pathway for sedation and analgesia of mechanically ventilated patients in a cardiac intensive care unit (CICU): The Brigham and Women’s Hospital Levine CICU sedation pathways. Eur Heart J
Acute Cardiovasc Care 2013; 2:299–305
140. Awissi DK, Bégin C, Moisan J, et al: I-SAVE study: Impact of sedation, analgesia, and delirium protocols evaluated in the intensive care unit: An economic evaluation. Ann Pharmacother 2012; 46:21–28
141. Dale CR, Bryson CL, Fan VS, et al: A greater analgesia, sedation, delirium order set quality score is associated with a decreased duration of mechanical ventilation in cardiovascular surgery patients. Crit Care Med 2013; 41:2610–2617
142. Degrado JR, Anger KE, Szumita PM, et al: Evaluation of a local ICU sedation guideline on goal-directed administration of sedatives and analgesics. J Pain Res 2011; 4:127–134
143. Diby M, Romand JA, Frick S, et al: Reducing pain in patients undergoing cardiac surgery after implementation of a quality improvement postoperative pain treatment program. J Crit Care 2008; 23:359–371
144. Egerod I, Jensen MB, Herling SF, et al: Effect of an analgo-sedation protocol for neurointensive patients: A two-phase interventional nonrandomized pilot study. Crit Care 2010; 14:R71
145. Erdek MA, Pronovost PJ: Improving assessment and treatment of pain in the critically ill. Int J Qual Health Care 2004; 16:59–64
146. Faust AC, Rajan P, Sheperd LA, et al: Impact of an analgesia-based sedation protocol on mechanically ventilated patients in a medical intensive care unit. Anesth Analg 2016; 123:903–909
147. MacLaren R, Plamondon JM, Ramsay KB, et al: A prospective evaluation of empiric versus protocol-based sedation and analgesia. Pharmacotherapy 2000; 20:662–672
148. Park G, Lane M, Rogers S, et al: A comparison of hypnotic and analgesic based sedation in a general intensive care unit. Br J Anaesth 2007; 98:76–82
149. Sneyers B, Laterre PF, Perreault MM, et al: Current practices and barriers impairing physicians’ and nurses’ adherence to analgosedation recommendations in the intensive care unit–a national survey. Crit Care 2014; 18:655
150. Tedders KM, McNorton KN, Edwin SB: Efficacy and safety of analgosedation with fentanyl compared with traditional sedation with propofol. Pharmacotherapy 2014; 34:643–647
151. van Gulik L, Ahlers SJ, Brkic Z, et al: Improved analgesia after the realisation of a pain management programme in ICU patients after cardiac surgery. Eur J Anaesthesiol 2010; 27:900–905
152. van Valen R, van Vuuren H, van Domburg RT, et al: Pain management after cardiac surgery: Experience with a nurse-driven pain protocol. Eur J Cardiovasc Nurs 2012; 11:62–69
153. Breen D, Karabinis A, Malbrain M, et al: Decreased duration of mechanical ventilation when comparing analgesia-based sedation using remifentanil with standard hypnotic-based sedation for up to 10 days in intensive care unit patients: A randomised trial [ISRCTN47583497]. Crit Care 2005; 9:R200–R210
154. Karabinis A, Mandragos K, Stergiopoulos S, et al: Safety and efficacy of analgesia-based sedation with remifentanil versus standard hypnotic-based regimens in intensive care unit patients with brain injuries: A randomised, controlled trial [ISRCTN50308308]. Crit
Care 2004; 8:R268–R280
155. Rozendaal FW, Spronk PE, Snellen FF, et al; UltiSAFE Investigators: Remifentanil-propofol analgo-sedation shortens duration of ventilation and length of ICU stay compared to a conventional regimen: A centre randomised, cross-over, open-label study in the Netherlands. Intensive Care Med 2009; 35:291–298
156. Strøm T, Martinussen T, Toft P: A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: A randomised trial. Lancet 2010; 375:475–480
157. Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, et al: The use of continuous i.v. sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest 1998; 114:541–548
158. Pandharipande P, Shintani A, Peterson J, et al: Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients. Anesthesiology 2006; 104:21–26
159. Brattebø G, Hofoss D, Flaatten H, et al: Effect of a scoring system and protocol for sedation on duration of patients’ need for ventilator support in a surgical intensive care unit. BMJ 2002; 324:1386–1389
160. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al: The Richmond Agitation- Sedation Scale: Validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:1338–1344
161. Riker RR, Fraser GL, Simmons LE, et al: Validating the Sedation- Agitation Scale with the Bispectral Index and Visual Analog Scale in adult ICU patients after cardiac surgery. Intensive Care Med 2001; 27:853–858
162. Roberts DJ, Haroon B, Hall RI: Sedation for critically ill or injured adults in the intensive care unit: A shifting paradigm. Drugs 2012; 72:1881–1916
163. MacKenzie M, Hall R: Pharmacogenomics and pharmacogenetics for the intensive care unit: A narrative review. Can J Anaesth 2017; 64:45–64
164. Treggiari MM, Romand JA, Yanez ND, et al: Randomized trial of light versus deep sedation on mental health after critical illness. Crit Care Med 2009; 37:2527–2534
165. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al: Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): A randomised controlled trial. Lancet 2008; 371:126–134
166. Shehabi Y, Bellomo R, Reade MC, et al; Sedation Practice in Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Investigators; ANZICS Clinical Trials Group: Early intensive care sedation predicts longterm mortality in ventilated critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186:724–731
167. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, et al; SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group: Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: A randomized trial. JAMA 2009; 301:489–499
168. Shehabi Y, Bellomo R, Reade MC, et al; Sedation Practice in Intensive Care Evaluation Study Investigators; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group: Early goal-directed sedation versus standard sedation in mechanically ventilated critically ill patients: A pilot study. Crit Care Med 2013; 41:1983–1991
169. Bugedo G, Tobar E, Aguirre M, et al: The implementation of an analgesia- based sedation protocol reduced deep sedation and proved to be safe and feasible in patients on mechanical ventilation. Rev Bras Ter Intensiva 2013; 25:188–196
170. Treggiari M: Randomized trial of light versus deep sedation on mental health after critical illness. Crit Care Med 2010; 38:349–350
171. Tanaka LM, Azevedo LC, Park M, et al; ERICC Study Investigators: Early sedation and clinical outcomes of mechanically ventilated patients: A prospective multicenter cohort study. Crit Care 2014; 18:R156
172. Pandharipande PP, Pun BT, Herr DL, et al: Effect of sedation with dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction in mechanically ventilated patients: The MENDS randomized controlled trial. JAMA 2007; 298:2644–2653
173. Muller L, Chanques G, Bourgaux C, et al: Impact of the use of propofol remifentanil goal-directed sedation adapted by nurses on the time to extubation in mechanically ventilated ICU patients: The experience of a French ICU. Ann Fr Anesth Reanim 2008; 27:481.e1–481.e8
174. Samuelson KA, Lundberg D, Fridlund B: Light vs. heavy sedation during mechanical ventilation after oesophagectomy–a pilot experimental study focusing on memory. Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52:1116–1123
175. Shehabi Y, Chan L, Kadiman S, et al; Sedation Practice in Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Group Investigators: Sedation depth and long-term mortality in mechanically ventilated critically ill adults: A prospective longitudinal multicentre cohort study. Intensive
Care Med 2013; 39:910–918
176. Balzer F, Weiß B, Kumpf O, et al: Early deep sedation is associated with decreased in-hospital and two-year follow-up survival. Crit Care 2015; 19:197
177. Shehabi Y, Bellomo R, Kadiman S, et al; Sedation Practice in Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group: Sedation intensity in the first 48 hours of mechanical ventilation
and 180-day mortality: A multinational prospective longitudinal cohort study. Crit Care Med 2018; 46:850–859
178. Carson SS, Kress JP, Rodgers JE, et al: A randomized trial of intermittent lorazepam versus propofol with daily interruption in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2006; 34:1326–1332
179. Mehta S, Burry L, Cook D, et al; SLEAP Investigators; Canadian Critical Care Trials Group: Daily sedation interruption in mechanically ventilated critically ill patients cared for with a sedation protocol: A randomized controlled trial. JAMA 2012; 308:1985–1992
180. de Wit M, Gennings C, Jenvey WI, et al: Randomized trial comparing daily interruption of sedation and nursing-implemented sedation algorithm in medical intensive care unit patients. Crit Care 2008; 12:R70
181. Nassar Junior AP, Park M: Daily sedative interruption versus intermittent sedation in mechanically ventilated critically ill patients: A randomized trial. Ann Intensive Care 2014; 4:14
182. Yiliaz C, Kelebek Girgin N, Ozdemir N, et al: The effect of nursingimplemented sedation on the duration of mechanical ventilation in the ICU. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2010; 16:521–526
183. Grounds RM, Lalor JM, Lumley J, et al: Propofol infusion for sedation in the intensive care unit: Preliminary report. Br Med J (Clin Res Ed) 1987; 294:397–400
184. McMurray TJ, Collier PS, Carson IW, et al: Propofol sedation after open heart surgery. A clinical and pharmacokinetic study. Anaesthesia 1990; 45:322–326
185. Snellen F, Lauwers P, Demeyere R, et al: The use of midazolam versus propofol for short-term sedation following coronary artery bypass grafting. Intensive Care Med 1990; 16:312–316
186. Roekaerts PM, Huygen FJ, de Lange S: Infusion of propofol versus midazolam for sedation in the intensive care unit following coronary artery surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1993; 7:142–147
187. Searle NR, Côté S, Taillefer J, et al: Propofol or midazolam for sedation and early extubation following cardiac surgery. Can J Anaesth 1997; 44:629–635
188. Dowd NP, Karski JM, Cheng DC, et al: Fast-track cardiac anaesthesia in the elderly: Effect of two different anaesthetic techniques on mental recovery. Br J Anaesth 2001; 86:68–76
189. Huey-Ling L, Chun-Che S, Jen-Jen T, et al: Comparison of the effect of protocol-directed sedation with propofol vs. midazolam by nurses in intensive care: Efficacy, haemodynamic stability and patient satisfaction. J Clin Nurs 2008; 17:1510–1517
190. Oliver WC Jr, Nuttall GA, Murari T, et al: A prospective, randomized, double-blind trial of 3 regimens for sedation and analgesia after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2011; 25:110–119
191. Carrasco G, Molina R, Costa J, et al: Propofol vs midazolam in short-, medium-, and long-term sedation of critically ill patients. A cost-benefit analysis. Chest 1993; 103:557–564
192. Chamorro C, de Latorre FJ, Montero A, et al: Comparative study of propofol versus midazolam in the sedation of critically ill patients: Results of a prospective, randomized, multicenter trial. Crit Care Med 1996; 24:932–939
193. Weinbroum AA, Halpern P, Rudick V, et al: Midazolam versus propofol for long-term sedation in the ICU: A randomized prospective comparison. Intensive Care Med 1997; 23:1258–1263
194. Sanchez-Izquierdo-Riera JA, Caballero-Cubedo RE, Perez-Vela JL, et al: Propofol versus midazolam: Safety and efficacy for sedating the severe trauma patient. Anesth Analg 1998; 86:1219–1224
195. Sandiumenge Camps A, Sanchez-Izquierdo Riera JA, Toral Vazquez D, et al: Midazolam and 2% propofol in long-term sedation of traumatized critically ill patients: Efficacy and safety comparison. Crit Care Med 2000; 28:3612–3619
196. Mesnil M, Capdevila X, Bringuier S, et al: Long-term sedation in intensive care unit: A randomized comparison between inhaled sevoflurane and intravenous propofol or midazolam. Intensive Care Med 2011; 37:933–941
197. Zhou Y, Jin X, Kang Y, et al: Midazolam and propofol used alone or sequentially for long-term sedation in critically ill, mechanically ventilated patients: A prospective, randomized study. Crit Care 2014; 18:R122
198. Boeke A, Lauwers J, Schurink G: A pilot study to compare the use of propofol and midazolam for long-term sedation. J Drug Dev 1989; 2:71–72

199. Barrientos-Vega R, Mar Sánchez-Soria M, Morales-García C, et al: Prolonged sedation of critically ill patients with midazolam or propofol: Impact on weaning and costs. Crit Care Med 1997; 25:33–40
200. Costa J, Cabré L, Molina R, et al: Cost of ICU sedation: Comparison of empirical and controlled sedation methods. Clin Intensive Care 1994; 5:17–21
201. Hall RI, Sandham D, Cardinal P, et al; Study Investigators: Propofol vs midazolam for ICU sedation: A Canadian multicenter randomized trial. Chest 2001; 119:1151–1159
202. Srivastava VK, Agrawal S, Kumar S, et al: Comparison of dexmedetomidine, propofol and midazolam for short-term sedation in postoperatively mechanically ventilated neurosurgical patients. J Clin Diagn Res 2014; 8:GC04–GC07
203. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, et al; Dexmedetomidine for Long-Term Sedation Investigators: Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: Two randomized controlled trials. JAMA 2012; 307:1151–1160
204. MacLaren R, Preslaski CR, Mueller SW, et al: A randomized, double blind pilot study of dexmedetomidine versus midazolam for intensive care unit sedation: Patient recall of their experiences and short-term psychological outcomes. J Intensive Care Med 2015; 30:167–175
205. Xu JB, Wang YZ, Shi QS: A combined protocol for dexmedetomidine used in prolonged sedation in intensive care unit. Mod Med J Chin 2012; 14:20–22
206. Herr DL, Sum-Ping ST, England M: ICU sedation after coronary artery bypass graft surgery: Dexmedetomidine-based versus propofol- based sedation regimens. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17:576–584
207. Turnbull AE, Sepulveda KA, Dinglas VD, et al: Core domains for clinical research in acute respiratory failure survivors: An international modified Delphi consensus study. Crit Care Med 2017; 45:1001–1010
208. Olson DM, Thoyre SM, Peterson ED, et al: A randomized evaluation of bispectral index-augmented sedation assessment in neurological patients. Neurocrit Care 2009; 11:20–27
209. Yang KS, Habib AS, Lu M, et al: A prospective evaluation of the incidence of adverse events in nurse-administered moderate sedation guided by sedation scores or bispectral index. Anesth Analg 2014; 119:43–48
210. Mahmood S, Parchani A, El-Menyar A, et al: Utility of bispectral index in the management of multiple trauma patients. Surg Neurol Int 2014; 5:141
211. Fraser GL, Riker RR: Bispectral index monitoring in the intensive care unit provides more signal than noise. Pharmacotherapy 2005; 25:19S–27S
212. De Deyne C, Struys M, Decruyenaere J, et al: Use of continuous bispectral EEG monitoring to assess depth of sedation in ICU patients. Intensive Care Med 1998; 24:1294–1298
213. Simmons LE, Riker RR, Prato BS, et al: Assessing sedation during intensive care unit mechanical ventilation with the Bispectral Index and the Sedation-Agitation Scale. Crit Care Med 1999; 27:1499–1504
214. Walder B, Suter PM, Romand JA: Evaluation of two processed EEG analyzers for assessment of sedation after coronary artery bypass grafting. Intensive Care Med 2001; 27:107–114
215. Frenzel D, Greim CA, Sommer C, et al: Is the bispectral index appropriate for monitoring the sedation level of mechanically ventilated surgical ICU patients? Intensive Care Med 2002; 28:178–183
216. Mondello E, Siliotti R, Noto G, et al: Bispectral index in ICU: Correlation with Ramsay Score on assessment of sedation level. J Clin Monit Comput 2002; 17:271–277
217. Nasraway SA SA Jr, Wu EC, Kelleher RM, et al: How reliable is the bispectral index in critically ill patients? A prospective, comparative, single-blinded observer study. Crit Care Med 2002; 30:1483–1487
218. Riess ML, Graefe UA, Goeters C, et al: Sedation assessment in critically ill patients with bispectral index. Eur J Anaesthesiol 2002; 19:18–22
219. de Wit M, Epstein SK: Administration of sedatives and level of sedation: Comparative evaluation via the Sedation-Agitation Scale and the Bispectral Index. Am J Crit Care 2003; 12:343–348
220. Ely EW, Truman B, Shintani A, et al: Monitoring sedation status over time in ICU patients: Reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA 2003; 289:2983–2991
221. Doi M, Morita K, Mantzaridis H, et al: Prediction of responses to various stimuli during sedation: A comparison of three EEG variables. Intensive Care Med 2005; 31:41–47
222. Tonner PH, Wei C, Bein B, et al: Comparison of two bispectral index algorithms in monitoring sedation in postoperative intensive care patients. Crit Care Med 2005; 33:580–584
223. Chisholm CJ, Zurica J, Mironov D, et al: Comparison of electrophysiologic monitors with clinical assessment of level of sedation. Mayo Clin Proc 2006; 81:46–52
224. Consales G, Chelazzi C, Rinaldi S, et al: Bispectral Index compared to Ramsay score for sedation monitoring in intensive care units. Minerva Anestesiol 2006; 72:329–336
225. Turkmen A, Altan A, Turgut N, et al: The correlation between the Richmond Agitation-Sedation Scale and bispectral index during dexmedetomidine sedation. Eur J Anaesthesiol 2006; 23:300–304
226. Hernández-Gancedo C, Pestaña D, Pérez-Chrzanowska H, et al: Comparing entropy and the bispectral index with the Ramsay score in sedated ICU patients. J Clin Monit Comput 2007; 21:295–302
227. Sackey PV, Radell PJ, Granath F, et al: Bispectral index as a predictor of sedation depth during isoflurane or midazolam sedation in ICU patients. Anaesth Intensive Care 2007; 35:348–356
228. Haenggi M, Ypparila-Wolters H, Bieri C, et al: Entropy and bispectral index for assessment of sedation, analgesia and the effects of unpleasant stimuli in critically ill patients: An observational study. Crit Care 2008; 12:R119
229. Lu CH, Ou-Yang HY, Man KM, et al: Relative reliability of the auditory evoked potential and bispectral index for monitoring sedation level in surgical intensive care patients. Anaesth Intensive Care 2008; 36:553–559
230. Arbour R, Waterhouse J, Seckel MA, et al: Correlation between the Sedation-Agitation Scale and the Bispectral Index in ventilated patients in the intensive care unit. Heart Lung 2009; 38:336–345
231. Trouiller P, Fangio P, Paugam-Burtz C, et al: Frequency and clinical impact of preserved bispectral index activity during deep sedation in mechanically ventilated ICU patients. Intensive Care Med 2009; 35:2096–2104
232. Karamchandani K, Rewari V, Trikha A, et al: Bispectral index correlates well with Richmond Agitation Sedation Scale in mechanically ventilated critically ill patients. J Anesth 2010; 24:394–398
233. Plaschke K, Fichtenkamm P, Schramm C, et al: Early postoperative delirium after open-heart cardiac surgery is associated with decreased bispectral EEG and increased cortisol and interleukin-6. Intensive Care Med 2010; 36:2081–2089
234. Ogilvie MP, Pereira BM, Ryan ML, et al: Bispectral index to monitör propofol sedation in trauma patients. J Trauma 2011; 71:1415–1421
235. LeBlanc JM, Dasta JF, Pruchnicki MC, et al: Bispectral index values, sedation-agitation scores, and plasma lorazepam concentrations in critically ill surgical patients. Am J Crit Care 2012; 21:99–105
236. Yaman F, Ozcan N, Ozcan A, et al: Assesment of correlation between bispectral index and four common sedation scales used in mechanically ventilated patients in ICU. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2012; 16:660–666
237. Paliwal B, Rai P, Kamal M, et al: Comparison between dexmedetomidine and propofol with validation of bispectral index for sedation in mechanically ventilated intensive care patients. J Clin Diagn Res 2015; 9:UC01–UC05
238. Prottengeier J, Moritz A, Heinrich S, et al: Sedation assessment in a mobile intensive care unit: A prospective pilot-study on the relation of clinical sedation scales and the bispectral index. Crit Care 2014; 18:615
239. Wang ZH, Chen H, Yang YL, et al: Bispectral index can reliably detect deep sedation in mechanically ventilated patients: A prospective multicenter validation study. Anesth Analg 2017; 125:176–183
240. Department of Health and Human Services, Centers for Medicare & Medicaid Services: 42 CFR Part 482 Medicare and Medicaid Programs; Hospital Conditions of Participation: Patients’ Rights; Final Rule. Available at: https://www.cms.gov/Regulationsand-Guidance / Legislation/ CFCsAndCoPs/Hospitals.html. Accessed August 17, 2017
241. Elliott D, Aitken LM, Bucknall TK, et al; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group; George Institute for Global Health: Patient comfort in the intensive care unit: A multicentre, binational point prevalence study of analgesia, sedation and
delirium management. Crit Care Resusc 2013; 15:213–219
242. Benbenbishty J, Adam S, Endacott R: Physical restraint use in intensive care units across Europe: The PRICE study. Intensive Crit Care Nurs 2010; 26:241–245
243. Burk RS, Grap MJ, Munro CL, et al: Predictors of agitation in critically ill adults. Am J Crit Care 2014; 23:414–423
244. Burry LD, Williamson DR, Perreault MM, et al: Analgesic, sedative, antipsychotic, and neuromuscular blocker use in Canadian intensive care units: A prospective, multicentre, observational study. Can J Anaesth 2014; 61:619–630
245. Chang LY, Wang KW, Chao YF: Influence of physical restraint on unplanned extubation of adult intensive care patients: A case-control study. Am J Crit Care 2008; 17:408–415; quiz 416
246. Choi E, Song M: Physical restraint use in a Korean ICU. J Clin Nurs 2003; 12:651–659
247. Curry K, Cobb S, Kutash M, et al: Characteristics associated with unplanned extubations in a surgical intensive care unit. Am J Crit Care 2008; 17:45–51; quiz 52
248. Happ MB, Roesch T, Kagan SH: Communication needs, methods, and perceived voice quality following head and neck surgery: A literatüre review. Cancer Nurs 2004; 27:1–9
249. Kandeel NA, Attia AK: Physical restraints practice in adult intensive care units in Egypt. Nurs Health Sci 2013; 15:79–85
250. Krüger C, Mayer H, Haastert B, et al: Use of physical restraints in acute hospitals in Germany: A multi-centre cross-sectional study. Int J Nurs Stud 2013; 50:1599–1606
251. Kwizera A, Nakibuuka J, Ssemogerere L, et al: Incidence and risk factors for delirium among mechanically ventilated patients in an African intensive care setting: An observational multicenter study. Crit Care Res Pract 2015; 2015:491780
252. Langley G, Schmollgruber S, Egan A: Restraints in intensive care units–a mixed method study. Intensive Crit Care Nurs 2011; 27:67–75
253. Liu JJ, Chou FH, Yeh SH: Basic needs and their predictors for intubated patients in surgical intensive care units. Heart Lung 2009; 38:208–216
254. Lucidarme O, Seguin A, Daubin C, et al: Nicotine withdrawal and agitation in ventilated critically ill patients. Crit Care 2010; 14:R58
255. Martin B, Mathisen L: Use of physical restraints in adult critical care: A bicultural study. Am J Crit Care 2005; 14:133–142
256. Martín Iglesias V, Pontón Soriano C, Quintián Guerra MT, et al: Mechanical restraint: Its use in intensive cares. Enferm Intensiva 2012; 23:164–170
257. Mehta S, Cook D, Devlin JW, et al; SLEAP Investigators; Canadian Critical Care Trials Group: Prevalence, risk factors, and outcomes of delirium in mechanically ventilated adults. Crit Care Med 2015; 43:557–566
258. Micek ST, Anand NJ, Laible BR, et al: Delirium as detected by the CAM-ICU predicts restraint use among mechanically ventilated medical patients. Crit Care Med 2005; 33:1260–1265
259. Van Rompaey B, Elseviers MM, Schuurmans MJ, et al: Risk factors for delirium in intensive care patients: A prospective cohort study. Crit Care 2009; 13:R77
260. Vance DL: Effect of a treatment interference protocol on clinical decision making for restraint use in the intensive care unit: A pilot study. AACN Clin Issues 2003; 14:82–91
261. van der Kooi AW, Peelen LM, Raijmakers RJ, et al: Use of physical restraints in Dutch intensive care units: A prospective multicenter study. Am J Crit Care 2015; 24:488–495
262. Akansel N: Physical restraint practices among ICU nurses in one university hospital in weastern [sic] turkey. Health Science Journal 2017; 1:7
263. Leith BA: Canadian critical care nurses and physical restraints. Off J Can Assoc Crit Care Nurs 1999; 10:10–14
264. Minnick AF, Fogg L, Mion LC, et al: Resource clusters and variation in physical restraint use. J Nurs Scholarsh 2007; 39:363–370
265. Turgay AS, Sari D, Genc RE: Physical restraint use in Turkish intensive care units. Clin Nurse Spec 2009; 23:68–72
266. Yönt GH, Korhan EA, Dizer B, et al: Examination of ethical dilemmas experienced by adult intensive care unit nurses in physical restraint practices. Holist Nurs Pract 2014; 28:85–90
267. Ismaeil MF, El-Shahat HM, El-Gammal MS, et al: Unplanned versus planned extubation in respiratory intensive care unit, predictors of outcome. Egypt J Chest Dis Tuberc 2014; 63:219–231
268. Rose L, Burry L, Mallick R, et al: Prevalence, risk factors, and outcomes associated with physical restraint use in mechanically ventilated adults. J Crit Care 2016; 31:31–35
269. Minnick A, Leipzig RM, Johnson ME: Elderly patients’ reports of physical restraint experiences in intensive care units. Am J Crit Care 2001; 10:168–171
270. McPherson JA, Wagner CE, Boehm LM, et al: Delirium in the cardiovascular ICU: Exploring modifiable risk factors. Crit Care Med 2013; 41:405–413
271. Yeh SH, Hsiao CY, Ho TH, et al: The effects of continuing education in restraint reduction on novice nurses in intensive care units. J Nurs Res 2004; 12:246–256
272. Michaud CJ, Thomas WL, McAllen KJ: Early pharmacological treatment of delirium may reduce physical restraint use: A retrospective study. Ann Pharmacother 2014; 48:328–334
273. Titsworth WL, Hester J, Correia T, et al: The effect of increased mobility on morbidity in the neurointensive care unit. J Neurosurg 2012; 116:1379–1388
274. Ely EW, Margolin R, Francis J, et al: Evaluation of delirium in critically ill patients: Validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit Care Med 2001; 29:1370–1379
275. Bergeron N, Dubois MJ, Dumont M, et al: Intensive Care Delirium Screening Checklist: Evaluation of a new screening tool. Intensive Care Med 2001; 27:859–864
276. Slooter AJ, Van De Leur RR, Zaal IJ: Delirium in critically ill patients. Handb Clin Neurol 2017; 141:449–466
277. Pandharipande PP, Ely EW, Arora RC, et al: The intensive care delirium research agenda: A multinational, interprofessional perspective. Intensive Care Med 2017; 43:1329–1339
278. Zaal IJ, Devlin JW, Peelen LM, et al: A systematic review of risk factors for delirium in the ICU. Crit Care Med 2015; 43:40–47
279. Guenther U, Theuerkauf N, Frommann I, et al: Predisposing and precipitating factors of delirium after cardiac surgery: A prospective observational cohort study. Ann Surg 2013; 257:1160–1167
280. van den Boogaard M, Pickkers P, Slooter AJ, et al: Development and validation of PRE-DELIRIC (PREdiction of DELIRium in ICu patients) delirium prediction model for intensive care patients: Observational multicentre study. BMJ 2012; 344:e420
281. van den Boogaard M, Schoonhoven L, Maseda E, et al: Recalibration of the delirium prediction model for ICU patients (PRE-DELIRIC): A multinational observational study. Intensive Care Med 2014; 40:361–369
282. Wassenaar A, van den Boogaard M, van Achterberg T, et al: Multinational development and validation of an early prediction model for delirium in ICU patients. Intensive Care Med 2015; 41:1048–1056
283. Balas MC, Vasilevskis EE, Olsen KM, et al: Effectiveness and safety of the awakening and breathing coordination, delirium monitoring/ management, and early exercise/mobility bundle. Crit Care Med 2014; 42:1024–1036
284. Andrews L, Silva SG, Kaplan S, et al: Delirium monitoring and patient outcomes in a general intensive care unit. Am J Crit Care 2015; 24:48–56
285. Bigatello LM, Amirfarzan H, Haghighi AK, et al: Effects of routine monitoring of delirium in a surgical/trauma intensive care unit. J Trauma Acute Care Surg 2013; 74:876–883
286. van den Boogaard M, Pickkers P, van der Hoeven H, et al: Implementation of a delirium assessment tool in the ICU can influence haloperidol use. Crit Care 2009; 13:R131
287. Reade MC, Eastwood GM, Peck L, et al: Routine use of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAMICU) by bedside nurses may underdiagnose delirium. Crit Care Resusc 2011; 13:217–224
288. Devlin JW, Fong JJ, Schumaker G, et al: Use of a validated delirium assessment tool improves the ability of physicians to identify delirium in medical intensive care unit patients. Crit Care Med 2007; 35:2721–2724; quiz 2725
289. Han JH, Eden S, Shintani A, et al: Delirium in older emergency department patients is an independent predictor of hospital length of stay. Acad Emerg Med 2011; 18:451–457
290. van Eijk MM, van Marum RJ, Klijn IA, et al: Comparison of delirium assessment tools in a mixed intensive care unit. Crit Care Med 2009; 37:1881–1885
291. Pun BT, Gordon SM, Peterson JF, et al: Large-scale implementation of sedation and delirium monitoring in the intensive care unit: A report from two medical centers. Crit Care Med 2005; 33:1199–1205
292. Spronk PE, Riekerk B, Hofhuis J, et al: Occurrence of delirium is severely underestimated in the ICU during daily care. Intensive Care Med 2009; 35:1276–1280
293. Inouye SK, Foreman MD, Mion LC, et al: Nurses’ recognition of delirium and its symptoms: Comparison of nurse and researcher ratings. Arch Intern Med 2001; 161:2467–2473
294. Grossmann FF, Hasemann W, Graber A, et al: Screening, detection and management of delirium in the emergency department - a pilot study on the feasibility of a new algorithm for use in older emergency department patients: The modified Confusion Assessment Method
for the Emergency Department (mCAM-ED). Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2014; 22:19
295. Svenningsen H, Egerod I, Dreyer P: Strange and scary memories of the intensive care unit: A qualitative, longitudinal study inspired by Ricoeur’s interpretation theory. J Clin Nurs 2016; 25:2807–2815
296. Bélanger L, Ducharme F: Patients’ and nurses’ experiences of delirium: A review of qualitative studies. Nurs Crit Care 2011; 16:303–315
297. Granberg A, Engberg IB, Lundberg D: Acute confusion and unreal experiences in intensive care patients in relation to the ICU syndrome. Part II. Intensive Crit Care Nurs 1999; 15:19–33
298. Granberg A, Bergbom Engberg I, Lundberg D: Patients’ experience of being critically ill or severely injured and cared for in an intensive care unit in relation to the ICU syndrome. Part I. Intensive Crit Care Nurs 1998; 14:294–307
299. Breitbart W, Gibson C, Tremblay A: The delirium experience: Delirium recall and delirium-related distress in hospitalized patients with cancer, their spouses/caregivers, and their nurses. Psychosomatics 2002; 43:183–194
300. Storli SL, Lindseth A, Asplund K: A journey in quest of meaning: A hermeneutic-phenomenological study on living with memories from intensive care. Nurs Crit Care 2008; 13:86–96
301. Ge´linas C, Be´rube´ M, Chevrier A, et al: Delirium assessment tools in adult critically ill: A psychometric analysis and systematic review. Crit Care Nurse 2018; 38:38–49
302. Riker RR, Fugate JE; Participants in the International Multi-disciplinary Consensus Conference on Multimodality Monitoring: Clinical monitoring scales in acute brain injury: Assessment of coma, pain, agitation, and delirium. Neurocrit Care 2014; 21(Suppl 2):S27–S37
303. Nishimura K, Yokoyama K, Yamauchi N, et al; TMAD Investigators: Sensitivity and specificity of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) and the Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) for detecting post-cardiac surgery
delirium: A single-center study in Japan. Heart Lung 2016; 45:15–20
304. Khan BA, Perkins AJ, Gao S, et al: The Confusion Assessment Method for the ICU-7 Delirium Severity Scale: A novel delirium severity instrument for use in the ICU. Crit Care Med 2017; 45:851–857
305. Tomichek JE, Stollings JL, Pandharipande PP, et al: Antipsychotic prescribing patterns during and after critical illness: A prospective cohort study. Crit Care 2016; 20:378
306. Marshall J, Herzig SJ, Howell MD, et al: Antipsychotic utilization in the intensive care unit and in transitions of care. J Crit Care 2016; 33:119–124
307. Herzig SJ, Rothberg MB, Guess JR, et al: Antipsychotic medication utilization in nonpsychiatric hospitalizations. J Hosp Med 2016; 11:543–549
308. Botha JA, Mudholkar P: The effect of a sedation scale on ventilation hours, sedative, analgesic and inotropic use in an intensive care unit. Crit Care Resusc 2004; 6:253–257
309. Gélinas C, Arbour C, Michaud C, et al: Implementation of the Critical- Care Pain Observation Tool on pain assessment/management nursing practices in an intensive care unit with nonverbal critically ill adults: A before and after study. Int J Nurs Stud 2011; 48:1495–1504
310. Radtke FM, Heymann A, Franck M, et al: How to implement monitoring tools for sedation, pain and delirium in the intensive care unit: An experimental cohort study. Intensive Care Med 2012; 38:1974–1981
311. Luetz A, Weiss B, Boettcher S, et al: Routine delirium monitoring is independently associated with a reduction of hospital mortality in critically ill surgical patients: A prospective, observational cohort study. J Crit Care 2016; 35:168–173
312. Patel SB, Poston JT, Pohlman A, et al: Rapidly reversible, sedationrelated delirium versus persistent delirium in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189: 658–665
313. Haenggi M, Blum S, Brechbuehl R, et al: Effect of sedation level on the prevalence of delirium when assessed with CAM-ICU and ICDSC. Intensive Care Med 2013; 39:2171–2179
314. Gusmao-Flores D, Martins JC, Amorin D, et al: Tools for diagnosing delirium in the critically ill: Is calibration needed for the less sedated patient? Intensive Care Med 2014; 40:137–138
315. Svenningsen H, Egerod I, Videbech P, et al: Fluctuations in sedation levels may contribute to delirium in ICU patients. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57:288–293
316. Ely EW, Shintani A, Truman B, et al: Delirium as a predictor of mortality
in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291:1753–1762
317. Pandharipande PP, Girard TD, Jackson JC, et al; BRAIN-ICU Study Investigators: Long-term cognitive impairment after critical illness. N Engl J Med 2013; 369:1306–1316
318. Wolters AE, van Dijk D, Pasma W, et al: Long-term outcome of delirium during intensive care unit stay in survivors of critical illness: A prospective cohort study. Crit Care 2014; 18:R125
319. Girard TD, Jackson JC, Pandharipande PP, et al: Delirium as a predictor of long-term cognitive impairment in survivors of critical illness. Crit Care Med 2010; 38:1513–1520
320. Ely EW, Gautam S, Margolin R, et al: The impact of delirium in the intensive care unit on hospital length of stay. Intensive Care Med 2001; 27:1892–1900
321. Lat I, McMillian W, Taylor S, et al: The impact of delirium on clinical outcomes in mechanically ventilated surgical and trauma patients. Crit Care Med 2009; 37:1898–1905
322. Naidech AM, Beaumont JL, Rosenberg NF, et al: Intracerebral hemorrhage and delirium symptoms. Length of stay, function, and quality of life in a 114-patient cohort. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188:1331–1337
323. Thomason JW, Shintani A, Peterson JF, et al: Intensive care unit delirium is an independent predictor of longer hospital stay: A prospective analysis of 261 non-ventilated patients. Crit Care 2005; 9:R375–R381
324. Alexander SA, Ren D, Gunn SR, et al: Interleukin 6 and apolipoprotein E as predictors of acute brain dysfunction and survival in critical care patients. Am J Crit Care 2014; 23:49–57
325. Milbrandt EB, Deppen S, Harrison PL, et al: Costs associated with delirium in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2004; 32:955–962
326. Mu DL, Wang DX, Li LH, et al: High serum cortisol level is associated with increased risk of delirium after coronary artery bypass graft surgery: A prospective cohort study. Crit Care 2010; 14:R238
327. Ouimet S, Kavanagh BP, Gottfried SB, et al: Incidence, risk factors and consequences of ICU delirium. Intensive Care Med 2007; 33:66–73
328. Bienvenu OJ, Gellar J, Althouse BM, et al: Post-traumatic stress disorder symptoms after acute lung injury: A 2-year prospective longitudinal study. Psychol Med 2013; 43:2657–2671
329. Wolters AE, Peelen LM, Welling MC, et al: Long-term mental health problems after delirium in the ICU. Crit Care Med 2016; 44:1808–1813
330. Jackson JC, Pandharipande PP, Girard TD, et al; Bringing to Light the Risk Factors and Incidence of Neuropsychological Dysfunction in ICU Survivors (BRAIN-ICU) Study Investigators: Depression, post-traumatic stress disorder, and functional disability in survivors
of critical illness in the BRAIN-ICU study: A longitudinal cohort study. Lancet Respir Med 2014; 2:369–379
331. Girard TD, Shintani AK, Jackson JC, et al: Risk factors for post-traumatic stress disorder symptoms following critical illness requiring mechanical ventilation: A prospective cohort study. Crit Care 2007; 11:R28
332. Patel MB, Jackson JC, Morandi A, et al: Incidence and risk factors for intensive care unit-related post-traumatic stress disorder in Veterans and civilians. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193:1373–1381
333. Roberts BL, Rickard CM, Rajbhandari D, et al: Factual memories of ICU: Recall at two years post-discharge and comparison with delirium status during ICU admission–a multicentre cohort study. J Clin Nurs 2007; 16:1669–1677
334. van den Boogaard M, Schoonhoven L, Evers AW, et al: Delirium in critically ill patients: Impact on long-term health-related quality of life and cognitive functioning. Crit Care Med 2012; 40:112–118
335. Roberts BL, Rickard CM, Rajbhandari D, et al: Patients’ dreams in ICU: Recall at two years post discharge and comparison to delirium status during ICU admission. A multicentre cohort study. Intensive Crit Care Nurs 2006; 22:264–273
336. Van Rompaey B, Schuurmans MJ, Shortridge-Baggett LM, et al: Long term outcome after delirium in the intensive care unit. J Clin Nurs 2009; 18:3349–3357
337. Shehabi Y, Riker RR, Bokesch PM, et al; SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group: Delirium duration and mortality in lightly sedated, mechanically ventilated intensive care patients. Crit Care Med 2010; 38:2311–2318
338. Tsuruta R, Oda Y, Shintani A, et al; Japanese Epidemiology of Delirium in ICUs (JEDI) Study Investigators: Delirium and coma evaluated in mechanically ventilated patients in the intensive care unit in Japan: A multi-institutional prospective observational study. J Crit
Care 2014; 29:472.e1–472.e5
339. Caruso P, Guardian L, Tiengo T, et al: ICU architectural design affects the delirium prevalence: A comparison between single-bed and multibed rooms. Crit Care Med 2014; 42:2204–2210
340. Guillamondegui OD, Richards JE, Ely EW, et al: Does hypoxia affect intensive care unit delirium or long-term cognitive impairment after multiple trauma without intracranial hemorrhage? J Trauma 2011; 70:910–915
341. Mardani D, Bigdelian H: Predictors and clinical outcomes of postoperative delirium after administration of dexamethasone in patients undergoing coronary artery bypass surgery. Int J Prev Med 2012; 3:420–427
342. Ouimet S, Riker R, Bergeron N, et al: Subsyndromal delirium in the ICU: Evidence for a disease spectrum. Intensive Care Med 2007; 33:1007–1013
343. Roberts B, Rickard CM, Rajbhandari D, et al: Multicentre study of delirium in ICU patients using a simple screening tool. Aust Crit Care 2005; 18:6, 8–9, 11
344. Robinson TN, Raeburn CD, Tran ZV, et al: Motor subtypes of postoperative delirium in older adults. Arch Surg 2011; 146:295–300
345. Salluh JI, Soares M, Teles JM, et al; Delirium Epidemiology in Critical Care Study Group: Delirium Epidemiology in Critical Care (DECCA): An international study. Crit Care 2010; 14:R210
346. Serafim RB, Dutra MF, Saddy F, et al: Delirium in postoperative nonventilated intensive care patients: Risk factors and outcomes. Ann Intensive Care 2012; 2:51
347. Sharma A, Malhotra S, Grover S, et al: Incidence, prevalence, risk factor and outcome of delirium in intensive care unit: A study from India. Gen Hosp Psychiatry 2012; 34:639–646
348. Simons KS, Workum JD, Slooter AJ, et al: Effect of preadmission sunlight exposure on intensive care unit-acquired delirium: A multicenter study. J Crit Care 2014; 29:283–286
349. van den Boogaard M, Peters SA, van der Hoeven JG, et al: The impact of delirium on the prediction of in-hospital mortality in intensive care patients. Crit Care 2010; 14:R146
350. Yamaguchi T, Tsukioka E, Kishi Y: Outcomes after delirium in a Japanese intensive care unit. Gen Hosp Psychiatry 2014; 36:634–636
351. Dubois MJ, Bergeron N, Dumont M, et al: Delirium in an intensive care unit: A study of risk factors. Intensive Care Med 2001; 27:1297–1304
352. Lin SM, Huang CD, Liu CY, et al: Risk factors for the development of early-onset delirium and the subsequent clinical outcome in mechanically ventilated patients. J Crit Care 2008; 23:372–379
353. Balas MC, Happ MB, Yang W, et al: Outcomes associated with delirium in older patients in surgical ICUs. Chest 2009; 135:18–25
354. Balas MC, Chaperon C, Sisson JH, et al: Transitions experienced by older survivors of critical care. J Gerontol Nurs 2011; 37:14–25; quiz 26
355. Marquis F, Ouimet S, Riker R, et al: Individual delirium symptoms: Do they matter? Crit Care Med 2007; 35:2533–2537
356. Abraham CM, Obremskey WT, Song Y, et al: Hospital delirium and psychological distress at 1 year and health-related quality of life after moderate-to-severe traumatic injury without intracranial hemorrhage. Arch Phys Med Rehabil 2014; 95:2382–2389
357. Abelha FJ, Luís C, Veiga D, et al: Outcome and quality of life in patients with postoperative delirium during an ICU stay following major surgery. Crit Care 2013; 17:R257
358. Brummel NE, Jackson JC, Pandharipande PP, et al: Delirium in the ICU and subsequent long-term disability among survivors of mechanical ventilation. Crit Care Med 2014; 42:369–377
359. Norman BC, Jackson JC, Graves JA, et al: Employment outcomes after critical illness: An analysis of the bringing to light the risk factors and incidence of neuropsychological dysfunction in ICU survivors cohort. Crit Care Med 2016; 44:2003–2009
360. Svenningsen H, Tønnesen EK, Videbech P, et al: Intensive care delirium - effect on memories and health-related quality of life - a followup study. J Clin Nurs 2014; 23:634–644
361. Tomasi CD, Grandi C, Salluh J, et al: Comparison of CAM-ICU and ICDSC for the detection of delirium in critically ill patients focusing on relevant clinical outcomes. J Crit Care 2012; 27:212–217
362. Veiga D, Luis C, Parente D, et al: Postoperative delirium in intensive care patients: Risk factors and outcome. Rev Bras Anestesiol 2012; 62:469–483
363. Lin SM, Liu CY, Wang CH, et al: The impact of delirium on the survival of mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2004; 32:2254–2259
364. Pisani MA, Kong SY, Kasl SV, et al: Days of delirium are associated with 1-year mortality in an older intensive care unit population. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180:1092–1097
365. Klein Klouwenberg PM, Zaal IJ, Spitoni C, et al: The attributable mortality of delirium in critically ill patients: Prospective cohort study. BMJ 2014; 349:g6652
366. Wang W, Li HL, Wang DX, et al: Haloperidol prophylaxis decreases delirium incidence in elderly patients after noncardiac surgery: A randomized controlled trial. Crit Care Med 2012; 40:731–739
367. Prakanrattana U, Prapaitrakool S: Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery. Anaesth Intensive Care 2007; 35:714–719
368. Su X, Meng ZT, Wu XH, et al: Dexmedetomidine for prevention of delirium in elderly patients after non-cardiac surgery: A randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2016; 388:1893–1902
369. van den Boorgard M, Slooter AJC, Bruggemann RJM, et al: Effect of prophylactic haloperidol on survival among critically ill adults at high risk for delirium: The REDUCE randomized clinical trial. JAMA 2018; 319:680–690
370. Skrobik Y, Duprey MS, Hill NS, et al: Low-dose nocturnal dexmedetomidine prevents ICU delirium. A randomized, placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2018; 197:1147–1156
371. Page VJ, Davis D, Zhao XB, et al: Statin use and risk of delirium in the critically ill. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189:666–673
372. Morandi A, Hughes CG, Girard TD, et al: Statins and brain dysfunction: A hypothesis to reduce the burden of cognitive impairment in patients who are critically ill. Chest 2011; 140:580–585
373. Mather JF, Corradi JP, Waszynski C, et al: Statin and its association with delirium in the medical ICU. Crit Care Med 2017; 45:1515–1522
374. Billings FT 4th, Hendricks PA, Schildcrout JS, et al: High-dose perioperative atorvastatin and acute kidney injury following cardiac surgery: A randomized clinical trial. JAMA 2016; 315:877–888
375. Avidan MS, Maybrier HR, Abdallah AB, et al; PODCAST Research Group: Intraoperative ketamine for prevention of postoperative delirium or pain after major surgery in older adults: An international, multicentre, double-blind, randomised clinical trial. Lancet 2017; 390:267–275
376. Brummel NE, Boehm LM, Girard TD, et al: Subsyndromal delirium and institutionalization among patients with critical illness. Am J Crit Care 2017; 26:447–455
377. Al-Qadheeb NS, Skrobik Y, Schumaker G, et al: Preventing ICU subsyndromal delirium conversion to delirium with low-dose IV haloperidol: A double-blind, placebo-controlled pilot study. Crit Care Med 2016; 44:583–591
378. Hakim SM, Othman AI, Naoum DO: Early treatment with risperidone for subsyndromal delirium after on-pump cardiac surgery in the elderly: A randomized trial. Anesthesiology 2012; 116:987–997
379. Devlin JW, Smithburger P, Kane JM, et al: Intended and unintended consequences of constraining clinician prescribing: The case of antipsychotics. Crit Care Med 2016; 44:1805–1807
380. Girard TD, Pandharipande PP, Carson SS, et al; MIND Trial Investigators: Feasibility, efficacy, and safety of antipsychotics for intensive care unit delirium: The MIND randomized, placebo-controlled trial. Crit Care Med 2010; 38:428–437
381. Page VJ, Ely EW, Gates S, et al: Effect of intravenous haloperidol on the duration of delirium and coma in critically ill patients (Hope-ICU): A randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Respir Med 2013; 1:515–523
382. Devlin JW, Roberts RJ, Fong JJ, et al: Efficacy and safety of quetiapine in critically ill patients with delirium: A prospective, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study. Crit Care Med 2010; 38:419–427
383. Skrobik YK, Bergeron N, Dumont M, et al: Olanzapine vs haloperidol: Treating delirium in a critical care setting. Intensive Care Med 2004; 30:444–449
384. Needham DM, Colantuoni E, Dinglas VD, et al: Rosuvastatin versus placebo for delirium in intensive care and subsequent cognitive impairment in patients with sepsis-associated acute respiratory distress syndrome: An ancillary study to a randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2016; 4:203–212
385. Page VJ, Casarin A, Ely EW, et al: Evaluation of early administration of simvastatin in the prevention and treatment of delirium in critically ill patients undergoing mechanical ventilation (MoDUS): A randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Lancet Respir Med 2017; 1:515–523
386. Reade MC, Eastwood GM, Bellomo R, et al; DahLIA Investigators; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group: Effect of dexmedetomidine added to standard care on ventilator- free time in patients with agitated delirium: A randomized clinical
trial. JAMA 2016; 315:1460–1468
387. Ono H, Taguchi T, Kido Y, et al: The usefulness of bright light therapy for patients after oesophagectomy. Intensive Crit Care Nurs 2011; 27:158–166
388. Taguchi T, Yano M, Kido Y: Influence of bright light therapy on postoperative patients: A pilot study. Intensive Crit Care Nurs 2007; 23:289–297
389. Simons KS, Laheij RJ, van den Boogaard M, et al: Dynamic light application therapy to reduce the incidence and duration of delirium in intensive-care patients: A randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2016; 4:194–202
390. Black P, Boore JR, Parahoo K: The effect of nurse-facilitated family participation in the psychological care of the critically ill patient. J Adv Nurs 2011; 67:1091–1101
391. Brummel NE, Girard TD, Ely EW, et al: Feasibility and safety of early combined cognitive and physical therapy for critically ill medical and surgical patients: The Activity and Cognitive Therapy in ICU (ACTICU) trial. Intensive Care Med 2014; 40:370–379
392. Foster J, Kelly M: A pilot study to test the feasibility of a nonpharmacologic intervention for the prevention of delirium in the medical intensive care unit. Clin Nurse Spec 2013; 27:231–238
393. Moon KJ, Lee SM: The effects of a tailored intensive care unit delirium prevention protocol: A randomized controlled trial. Int J Nurs Stud 2015; 52:1423–1432
394. Colombo R, Corona A, Praga F, et al: A reorientation strategy for reducing delirium in the critically ill. Results of an interventional study. Minerva Anestesiol 2012; 78:1026–1033
395. Hanison J, Conway D: A multifaceted approach to prevention of delirium on intensive care. BMJ Qual Improv Rep 2015; 12:4–12
396. Rivosecchi RM, Kane-Gill SL, Svec S, et al: The implementation of a nonpharmacologic protocol to prevent intensive care delirium. J Crit Care 2016; 31:206–211
397. Denehy L, Lanphere J, Needham DM: Ten reasons why ICU patients should be mobilized early. Intensive Care Med 2017; 43:86–90
398. Fan E, Dowdy DW, Colantuoni E, et al: Physical complications in acute lung injury survivors: A two-year longitudinal prospective study. Crit Care Med 2014; 42:849–859
399. Hermans G, Van Mechelen H, Clerckx B, et al: Acute outcomes and 1-year mortality of intensive care unit-acquired weakness. A cohort study and propensity-matched analysis. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190:410–420
400. Dinglas VD, Aronson Friedman L, Colantuoni E, et al: Muscle weakness and 5-year survival in acute respiratory distress syndrome survivors. Crit Care Med 2017; 45:446–453
401. Needham DM, Wozniak AW, Hough CL, et al; National Institutes of Health NHLBI ARDS Network: Risk factors for physical impairment after acute lung injury in a national, multicenter study. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189:1214–1224
402. Kamdar BB, Combs MP, Colantuoni E, et al: The association of sleep quality, delirium, and sedation status with daily participation in physical therapy in the ICU. Crit Care 2016; 19:261
403. Latronico N, Herridge M, Hopkins RO, et al: The ICM research agenda on intensive care unit-acquired weakness. Intensive Care Med 2017; 43:1270–1281
404. World Health Organization: Rehabilitation: Key for health in the 21st century. Geneva, Switzerland, World Health Organization, 2017
405. Amidei C: Mobilisation in critical care: A concept analysis. Intensive Crit Care Nurs 2012; 28:73–81
406. Patman S, Sanderson D, Blackmore M: Physiotherapy following cardiac surgery: Is it necessary during the intubation period? Aust J Physiother 2001; 47:7–16
407. Morris PE, Goad A, Thompson C, et al: Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure. Crit Care Med 2008; 36:2238–2243
408. Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, et al: Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: A randomised controlled trial. Lancet 2009; 373:1874–1882
409. Routsi C, Gerovasili V, Vasileiadis I, et al: Electrical muscle stimulation prevents critical illness polyneuromyopathy: A randomized parallel intervention trial. Crit Care 2010; 14:R74
410. Dantas CM, Silva PF, Siqueira FH, et al: Influence of early mobilization on respiratory and peripheral muscle strength in critically ill patients. Rev Bras Ter Intensiva 2012; 24:173–178
411. Denehy L, Skinner EH, Edbrooke L, et al: Exercise rehabilitation for patients with critical illness: A randomized controlled trial with 12 months of follow-up. Crit Care 2013; 17:R156
412. Ali MS, Talwar D, Jain SK: The effect of a short-term pulmonary rehabilitation on exercise capacity and quality of life in patients hospitalised with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Indian J Chest Dis Allied Sci 2014; 56:13–19
413. Dong ZH, Yu BX, Sun YB, et al: Effects of early rehabilitation therapy on patients with mechanical ventilation. World J Emerg Med 2014; 5:48–52
414. Kayambu G, Boots R, Paratz J: Early physical rehabilitation in intensive care patients with sepsis syndromes: A pilot randomised controlled trial. Intensive Care Med 2015; 41:865–874
415. Kho ME, Truong AD, Zanni JM, et al: Neuromuscular electrical stimulation in mechanically ventilated patients: A randomized, shamcontrolled pilot trial with blinded outcome assessment. J Crit Care 2015; 30:32–39
416. Moss M, Nordon-Craft A, Malone D, et al: A randomized trial of an intensive physical therapy program for patients with acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2016;
193:1101–1110
417. Morris PE, Berry MJ, Files DC, et al: Standardized rehabilitation and hospital length of stay among patients with acute respiratory failure: A randomized clinical trial. JAMA 2016; 315:2694–2702
418. Burtin C, Clerckx B, Robbeets C, et al: Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery. Crit Care Med 2009; 37:2499–2505
419. Yosef-Brauner O, Adi N, Ben Shahar T, et al: Effect of physical therapy on muscle strength, respiratory muscles and functional parameters in patients with intensive care unit-acquired weakness. Clin Respir J 2015; 9:1–6
420. Hodgson CL, Bailey M, Bellomo R, et al; Trial of Early Activity and Mobilization Study Investigators: A binational multicenter pilot feasibility randomized controlled trial of early goal-directed mobilization in the ICU. Crit Care Med 2016; 44:1145–1152
421. Burns KE, Jacob SK, Aguirre V, et al: Stakeholder engagement in trial design: Survey of visitors to critically ill patients regarding preferences for outcomes and treatment options during weaning from mechanical ventilation. Ann Am Thorac Soc 2016; 13:1962–1968
422. Stiller K, Phillips A, Lambert P: The safety of mobilisation and its effect on haemodynamic and respiratory status of intensive care patients. Physiother Theory Pract 2004; 20:175–185
423. Zanni JM, Korupolu R, Fan E, et al: Rehabilitation therapy and outcomes in acute respiratory failure: An observational pilot project. J Crit Care 2010; 25:254–262
424. Kho ME, Damluji A, Zanni JM, et al: Feasibility and observed safety of interactive video games for physical rehabilitation in the intensive care unit: A case series. J Crit Care 2012; 27:219.e1–219.e6
425. Berney S, Haines K, Skinner EH, et al: Safety and feasibility of an exercise prescription approach to rehabilitation across the continuum of care for survivors of critical illness. Phys Ther 2012; 92:1524–1535
426. Damluji A, Zanni JM, Mantheiy E, et al: Safety and feasibility of femoral catheters during physical rehabilitation in the intensive care unit. J Crit Care 2013; 28:535.e9–535.15
427. Sricharoenchai T, Parker AM, Zanni JM, et al: Safety of physical therapy interventions in critically ill patients: A single-center prospective evaluation of 1110 intensive care unit admissions. J Crit Care 2014; 29:395–400
428. Berney S, Skinner EH, Denehy L, et al: Development of a physical function outcome measure (PFIT) and a pilot exercise training protocol for use in intensive care. Crit Care Resusc 2009; 11:110
429. Pohlman MC, Schweickert WD, Pohlman AS, et al: Feasibility of physical and occupational therapy beginning from initiation of mechanical ventilation. Crit Care Med 2010; 38:2089–2094
430. Nydahl P, Sricharoenchai T, Chandra S, et al: Safety of patient mobilization and rehabilitation in the intensive care unit. Systematic review with meta-analysis. Ann Am Thorac Soc 2017; 14:766–777
431. Fowlow B, Price P, Fung T: Ambulation after sheath removal: A comparison of 6 and 8 hours of bedrest after sheath removal in patients following a PTCA procedure. Heart Lung 1995; 24:28–37
432. Hildreth AN, Enniss T, Martin RS, et al: Surgical intensive care unit mobility is increased after institution of a computerized mobility order set and intensive care unit mobility protocol: A prospective cohort analysis. Am Surg 2010; 76:818–822
433. Hanekom S, Louw QA, Coetzee AR: Implementation of a protocol facilitates evidence-based physiotherapy practice in intensive care units. Physiotherapy 2013; 99:139–145
434. Pires-Neto RC, Pereira AL, Parente C, et al: Characterization of the use of a cycle ergometer to assist in the physical therapy treatment of critically ill patients. Rev Bras Ter Intensiva 2013; 25:39–43
435. Dickinson S, Tschannen D, Shever LL: Can the use of an early mobility program reduce the incidence of pressure ulcers in a surgical critical care unit? Crit Care Nurs Q 2013; 36:127–140
436. Simini B: Patients’ perceptions of intensive care. Lancet 1999; 354:571–572
437. Rotondi AJ, Chelluri L, Sirio C, et al: Patients’ recollections of stressful experiences while receiving prolonged mechanical ventilation in an intensive care unit. Crit Care Med 2002; 30:746–752
438. Cooper AB, Thornley KS, Young GB, et al: Sleep in critically ill patients requiring mechanical ventilation. Chest 2000; 117:809–818
439. Aurell J, Elmqvist D: Sleep in the surgical intensive care unit: Continuous polygraphic recording of sleep in nine patients receiving postoperative care. Br Med J (Clin Res Ed) 1985; 290:1029–1032
440. Freedman NS, Gazendam J, Levan L, et al: Abnormal sleep/wake cycles and the effect of environmental noise on sleep disruption in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:451–457
441. Helton MC, Gordon SH, Nunnery SL: The correlation between sleep deprivation and the intensive care unit syndrome. Heart Lung 1980; 9:464–468
442. Trompeo AC, Vidi Y, Locane MD, et al: Sleep disturbances in the critically ill patients: Role of delirium and sedative agents. Minerva Anestesiol 2011; 77:604–612
443. Roche Campo F, Drouot X, Thille AW, et al: Poor sleep quality is associated with late noninvasive ventilation failure in patients with acute hypercapnic respiratory failure. Crit Care Med 2010; 38:477–485
444. White DP, Douglas NJ, Pickett CK, et al: Sleep deprivation and the control of ventilation. Am Rev Respir Dis 1983; 128:984–986
445. Benca RM, Quintas J: Sleep and host defenses: A review. Sleep 1997; 20:1027–1037
446. Bryant PA, Trinder J, Curtis N: Sick and tired: Does sleep have a vital role in the immune system? Nat Rev Immunol 2004; 4:457–467
447. Boesen HC, Andersen JH, Bendtsen AO, et al: Sleep and delirium in unsedated patients in the intensive care unit. Acta Anaesthesiol Scand 2016; 60:59–68
448. Beecroft JM, Ward M, Younes M, et al: Sleep monitoring in the intensive care unit: Comparison of nurse assessment, actigraphy and polysomnography. Intensive Care Med 2008; 34:2076–2083
449. Elliott R, McKinley S, Cistulli P, et al: Characterisation of sleep in intensive care using 24-hour polysomnography: An observational study. Crit Care 2013; 17:R46
450. Knauert MP, Yaggi HK, Redeker NS, et al: Feasibility study of unattended polysomnography in medical intensive care unit patients. Heart Lung 2014; 43:445–452
451. Roche-Campo F, Thille AW, Drouot X, et al: Comparison of sleep quality with mechanical versus spontaneous ventilation during weaning of critically III tracheostomized patients. Crit Care Med 2013; 41:1637–1644
452. Drouot X, Bridoux A, Thille AW, et al: Sleep continuity: A new metric to quantify disrupted hypnograms in non-sedated intensive care unit patients. Crit Care 2014; 18:628
453. Gabor JY, Cooper AB, Crombach SA, et al: Contribution of the intensive care unit environment to sleep disruption in mechanically ventilated patients and healthy subjects. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:708–715
454. Córdoba-Izquierdo A, Drouot X, Thille AW, et al: Sleep in hypercapnic critical care patients under noninvasive ventilation: Conventional versus dedicated ventilators. Crit Care Med 2013; 41:60–68
455. Freedman NS, Kotzer N, Schwab RJ: Patient perception of sleep quality and etiology of sleep disruption in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1155–1162
456. Little A, Ethier C, Ayas N, et al: A patient survey of sleep quality in the intensive care unit. Minerva Anestesiol 2012; 78:406–414
457. Drouot X, Roche-Campo F, Thille AW, et al: A new classification for sleep analysis in critically ill patients. Sleep Med 2012; 13:7–14
458. Van Rompaey B, Elseviers MM, Van Drom W, et al: The effect of earplugs during the night on the onset of delirium and sleep perception: A randomized controlled trial in intensive care patients. Crit Care 2012; 16:R73
459. Kamdar BB, King LM, Collop NA, et al: The effect of a quality improvement intervention on perceived sleep quality and cognition in a medical ICU. Crit Care Med 2013; 41:800–809
460. Elliott R, Rai T, McKinley S: Factors affecting sleep in the critically ill: An observational study. J Crit Care 2014; 29:859–863
461. Friese RS, Diaz-Arrastia R, McBride D, et al: Quantity and quality of sleep in the surgical intensive care unit: Are our patients sleeping? J Trauma 2007; 63:1210–1214
462. Bosma K, Ferreyra G, Ambrogio C, et al: Patient-ventilator interaction and sleep in mechanically ventilated patients: Pressure support versus proportional assist ventilation. Crit Care Med 2007; 35:1048–1054
463. Knauert MP, Malik V, Kamdar BB: Sleep and sleep disordered breathing in hospitalized patients. Semin Respir Crit Care Med 2014; 35:582–592
464. Kondili E, Alexopoulou C, Xirouchaki N, et al: Effects of propofol on sleep quality in mechanically ventilated critically ill patients: A physiological study. Intensive Care Med 2012; 38:1640–1646
465. Delisle S, Ouellet P, Bellemare P, et al: Sleep quality in mechanically ventilated patients: Comparison between NAVA and PSV modes. Ann Intensive Care 2011; 1:42
466. Hardin KA, Seyal M, Stewart T, et al: Sleep in critically ill chemically paralyzed patients requiring mechanical ventilation. Chest 2006; 129:1468–1477
467. Oto J, Yamamoto K, Koike S, et al: Effect of daily sedative interruption on sleep stages of mechanically ventilated patients receiving midazolam by infusion. Anaesth Intensive Care 2011; 39:392–400
468. Alexopoulou C, Kondili E, Vakouti E, et al: Sleep during proportionalassist ventilation with load-adjustable gain factors in critically ill patients. Intensive Care Med 2007; 33:1139–1147
469. Toublanc B, Rose D, Glérant JC, et al: Assist-control ventilation vs. low levels of pressure support ventilation on sleep quality in intubated ICU patients. Intensive Care Med 2007; 33:1148–1154
470. Alexopoulou C, Kondili E, Diamantaki E, et al: Effects of dexmedetomidine on sleep quality in critically ill patients: A pilot study. Anesthesiology 2014; 121:801–807
471. Alexopoulou C, Kondili E, Plataki M, et al: Patient-ventilator synchrony and sleep quality with proportional assist and pressure support ventilation. Intensive Care Med 2013; 39:1040–1047
472. Andréjak C, Monconduit J, Rose D, et al: Does using pressure-controlled ventilation to rest respiratory muscles improve sleep in ICU patients? Respir Med 2013; 107:534–541
473. Cabello B, Thille AW, Drouot X, et al: Sleep quality in mechanically ventilated patients: Comparison of three ventilatory modes. Crit Care Med 2008; 36:1749–1755
474. Parthasarathy S, Friese RS, Ayas NT: Biological validity to sleep measurements during critical illness. Crit Care Med 2010; 38:705–706
475. Rechtschaffen A, Kales A: A Manual of Standardized Terminology, Techniques and Scoring System for Sleep Stages of Human Subjects. Washington, DC, Public Health Service, 1968. Cited August 30, 2017. Available at: http://ci.nii.ac.jp/naid/10023901533/. Accessed
June 14, 2017
476. Watson PL, Pandharipande P, Gehlbach BK, et al: Atypical sleep in ventilated patients: Empirical electroencephalography findings and the path toward revised ICU sleep scoring criteria. Crit Care Med 2013; 41:1958–1967
477. Cochen V, Arnulf I, Demeret S, et al: Vivid dreams, hallucinations, psychosis and REM sleep in Guillain-Barré syndrome. Brain 2005; 128:2535–2545
478. Freedman RR, Kruger ML, Wasson SL: Heart rate variability in menopausal hot flashes during sleep. Menopause 2011; 18:897–900
479. Sutter R, Barnes B, Leyva A, et al: Electroencephalographic sleep elements and outcome in acute encephalopathic patients: A 4-year cohort study. Eur J Neurol 2014; 21:1268–1275
480. Valente M, Placidi F, Oliveira AJ, et al: Sleep organization pattern as a prognostic marker at the subacute stage of post-traumatic coma. Clin Neurophysiol 2002; 113:1798–1805
481. Foreman B, Westwood AJ, Claassen J, et al: Sleep in the neurological intensive care unit: Feasibility of quantifying sleep after melatonin supplementation with environmental light and noise reduction. J Clin Neurophysiol 2015; 32:66–74
482. Bihari S, Doug McEvoy R, Matheson E, et al: Factors affecting sleep quality of patients in intensive care unit. J Clin Sleep Med 2012; 8:301–307
483. McKinley S, Fien M, Elliott R, et al: Sleep and psychological health during early recovery from critical illness: An observational study. J Psychosom Res 2013; 75:539–545
484. Armutcu B, Celik T: Sleep quality of patients hospitalized in the coronary intensive care unit and the affecting factors. Int J Caring Sci 2014; 7:324
485. Simpson T, Lee ER, Cameron C: Patients’ perceptions of environmental factors that disturb sleep after cardiac surgery. Am J Crit Care 1996; 5:173–181
486. Nicolás A, Aizpitarte E, Iruarrizaga A, et al: Perception of night-time sleep by surgical patients in an intensive care unit. Nurs Crit Care 2008; 13:25–33
487. Hofhuis JG, Spronk PE, van Stel HF, et al: Experiences of critically ill patients in the ICU. Intensive Crit Care Nurs 2008; 24:300–313
488. Ehlers VJ, Watson H, Moleki MM: Factors contributing to sleep deprivation in a multidisciplinary intensive care unit in South Africa. Curationis 2013; 36:E1–E8
489. Yinnon AM, Ilan Y, Tadmor B, et al: Quality of sleep in the medical department. Br J Clin Pract 1992; 46:88–91
490. Uğraş GA, Oztekin SD: Patient perception of environmental and nursing factors contributing to sleep disturbances in a neurosurgical intensive care unit. Tohoku J Exp Med 2007; 212:299–308
491. Richards KC, Anderson WM, Chesson AL Jr, et al: Sleep-related breathing disorders in patients who are critically ill. J Cardiovasc Nurs 2002; 17:42–55
492. Frisk U, Nordström G: Patients’ sleep in an intensive care unit– patients’ and nurses’ perception. Intensive Crit Care Nurs 2003; 19:342–349
493. Zhang L, Sha YS, Kong QQ, et al: Factors that affect sleep quality: Perceptions made by patients in the intensive care unit after thoracic surgery. Support Care Cancer 2013; 21:2091–2096
494. Fanfulla F, Ceriana P, D’Artavilla Lupo N, et al: Sleep disturbances in patients admitted to a step-down unit after ICU discharge: The role of mechanical ventilation. Sleep 2011; 34:355–362
495. Parthasarathy S, Tobin MJ: Effect of ventilator mode on sleep quality in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:1423–1429
496. Zhang WY, Wu WL, Gu JJ, et al: Risk factors for postoperative delirium in patients after coronary artery bypass grafting: A prospective cohort study. J Crit Care 2015; 30:606–612
497. Bryczkowski SB, Lopreiato MC, Yonclas PP, et al: Delirium prevention program in the surgical intensive care unit improved the outcomes of older adults. J Surg Res 2014; 190:280–288
498. Duclos C, Dumont M, Blais H, et al: Rest-activity cycle disturbances in the acute phase of moderate to severe traumatic brain injury. Neurorehabil Neural Repair 2014; 28:472–482
499. Van den Broecke S, Jobard O, Montalescot G, et al: Very early screening for sleep-disordered breathing in acute coronary syndrome in patients without acute heart failure. Sleep Med 2014; 15:1539–1546
500. Saito T, Yoshikawa T, Sakamoto Y, et al: Sleep apnea in patients with acute myocardial infarction. Crit Care Med 1991; 19:938–941
501. Mistraletti G, Taverna M, Sabbatini G, et al: Actigraphic monitoring in critically ill patients: Preliminary results toward an “observationguided sedation.” J Crit Care 2009; 24:563–567
502. BaHammam A, Syed S, Al-Mughairy A: Sleep-related breathing disorders in obese patients presenting with acute respiratory failure. Respir Med 2005; 99:718–725
503. Buckle P, Pouliot Z, Millar T, et al: Polysomnography in acutely ill intensive care unit patients. Chest 1992; 102:288–291
504. Richards KC, O’Sullivan PS, Phillips RL: Measurement of sleep in critically ill patients. J Nurs Meas 2000; 8:131–144
505. Fontaine DK: Measurement of nocturnal sleep patterns in trauma patients. Heart Lung 1989; 18:402–410
506. Edwards GB, Schuring LM: Pilot study: Validating staff nurses’ observations of sleep and wake states among critically ill patients, using polysomnography. Am J Crit Care 1993; 2:125–131
507. Kamdar BB, Shah PA, King LM, et al: Patient-nurse interrater reliability and agreement of the Richards-Campbell sleep questionnaire. Am J Crit Care 2012; 21:261–269
508. Bridoux A, Thille AW, Quentin S, et al: Sleep in ICU: Atypical sleep or atypical electroencephalography? Crit Care Med 2014; 42:e312–e313
509. Cho MY, Min ES, Hur MH, et al: Effects of aromatherapy on the anxiety, vital signs, and sleep quality of percutaneous coronary intervention patients in intensive care units. Evid Based Complement Alternat Med 2013; 2013:381381
510. Lytle J, Mwatha C, Davis KK: Effect of lavender aromatherapy on vital signs and perceived quality of sleep in the intermediate care unit: A pilot study. Am J Crit Care 2014; 23:24–29
511. Chen JH, Chao YH, Lu SF, et al: The effectiveness of valerian acupressure on the sleep of ICU patients: A randomized clinical trial. Int J Nurs Stud 2012; 49:913–920
512. Su CP, Lai HL, Chang ET, et al: A randomized controlled trial of the effects of listening to non-commercial music on quality of nocturnal sleep and relaxation indices in patients in medical intensive care unit. J Adv Nurs 2013; 69:1377–1389
513. Le Guen M, Nicolas-Robin A, Lebard C, et al: Earplugs and eye masks vs routine care prevent sleep impairment in postanaesthesia care unit: A randomized study. Br J Anaesth 2014; 112:89–95
514. Jones C, Dawson D: Eye masks and earplugs improve patient’s perception of sleep. Nurs Crit Care 2012; 17:247–254
515. Richardson A, Allsop M, Coghill E, et al: Earplugs and eye masks: Do they improve critical care patients’ sleep? Nurs Crit Care 2007; 12:278–286
516. Bourne RS, Mills GH, Minelli C: Melatonin therapy to improve nocturnal sleep in critically ill patients: Encouraging results from a small randomised controlled trial. Crit Care 2008; 12:R52
517. Shilo L, Dagan Y, Smorjik Y, et al: Effect of melatonin on sleep quality of COPD intensive care patients: A pilot study. Chronobiol Int 2000; 17:71–76
518. Ibrahim MG, Bellomo R, Hart GK, et al: A double-blind placebocontrolled randomised pilot study of nocturnal melatonin in tracheostomised patients. Crit Care Resusc 2006; 8:187–191
519. Erland LA, Saxena PK: Melatonin natural health products and supplements: Presence of serotonin and significant variability of melatonin content. J Clin Sleep Med 2017; 13:275–281
520. Hatta K, Kishi Y, Wada K, et al; DELIRIA-J Group: Preventive effects of ramelteon on delirium: A randomized placebo-controlled trial. JAMA Psychiatry 2014; 71:397–403
521. Nishikimi M, Numaguchi A, Takahashi K, et al: Effect of administration of ramelteon, a melatonin receptor agonist, on duration of stay in the ICU: A single-center, randomized, placebo-controlled trial. Crit Care Med 2018; 46:1099–1105
522. Wu XH, Cui F, Zhang C, et al: Low-dose dexmedetomidine improves sleep quality pattern in elderly patients after noncardiac surgery in the intensive care unit: A pilot randomized controlled trial. Anesthesiology 2016; 125:979–991
523. Oto J, Yamamoto K, Koike S, et al: Sleep quality of mechanically ventilated patients sedated with dexmedetomidine. Intensive Care Med 2012; 38:1982–1989
524. Treggiari-Venzi M, Borgeat A, Fuchs-Buder T, et al: Overnight sedation with midazolam or propofol in the ICU: Effects on sleep quality, anxiety and depression. Intensive Care Med 1996; 22:1186–1190
525. Engelmann C, Wallenborn J, Olthoff D, et al: Propofol versus flunitrazepam for inducing and maintaining sleep in postoperative ICU patients. Indian J Crit Care Med 2014; 18:212–219
526. Burgers JS, Grol R, Klazinga NS, et al; AGREE Collaboration: Towards evidence-based clinical practice: An international survey of 18 clinical guideline programs. Int J Qual Health Care 2003; 15:31–45
527. Hu RF, Jiang XY, Zeng YM, et al: Effects of earplugs and eye masks on nocturnal sleep, melatonin and cortisol in a simulated intensive care unit environment. Crit Care 2010; 14:R66
528. Li SY, Wang TJ, Vivienne Wu SF, et al: Efficacy of controlling nighttime noise and activities to improve patients’ sleep quality in a surgical intensive care unit. J Clin Nurs 2011; 20:396–407
529. Patel J, Baldwin J, Bunting P, et al: The effect of a multicomponent multidisciplinary bundle of interventions on sleep and delirium in medical and surgical intensive care patients. Anaesthesia 2014; 69:540–549
530. Ahn HS, Kim HJ: Development and implementation of clinical practice guidelines: Current status in Korea. J Korean Med Sci 2012; 27(Suppl):S55–S60
531. Grol R: Successes and failures in the implementation of evidence- based guidelines for clinical practice. Med Care 2001; 39:II46–II54
532. Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, et al: Clinical guidelines: Potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines. BMJ 1999; 318:527–530
533. Nuckols TK, Lim YW, Wynn BO, et al: Rigorous development does not ensure that guidelines are acceptable to a panel of knowledgeable providers. J Gen Intern Med 2008; 23:37–44
534. Mehta S, Burns KEA, Machado FR, et al: Gender parity in Critical Care Medicine. Am J Respir Crit Care Med 2017; 196:425–429
535. Deans KJ, Minneci PC, Danner RL, et al: Practice misalignments in randomized controlled trials: Identification, impact, and potential solutions. Anesth Analg 2010; 111:444–450
536. Muscedere J, Waters B, Varambally A, et al: The impact of frailty on intensive care unit outcomes: A systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2017; 43:1105–1122
537. Scotts A: Minimizing mistakes and embracing uncertainty. PLoS Med 2015; 2:e272
538. Shekelle P, Woolf S, Grimshaw JM, et al: Developing clinical practice guidelines: Reviewing, reporting, and publishing guidelines; updating guidelines; and the emerging issues of enhancing guideline implementability and accounting for comorbid conditions in guideline development. Implement Sci 2012; 7:62

Hazırlayanlar:
TÜRK YOĞUN BAKIM DERNEĞİ  REHBERLER ÇALIŞMA GRUBU
Prof. Dr. Ş. Gülbin Aygencel Bıkmaz
Prof. Dr. Ahmet Eroğlu
Uzm. Dr. Zehra Mermi Bal
Uzm. Dr. Özlem Çakın
Uzm. Dr. Tuğçe Mengi