Sepsiste Sağ Kalım Kampanyası 2021 Rehberi Türkçesi yayında….

15 Ekim 2021 Cuma

Tybd Rehberler Çalişma Grubuna katkılarından dolayı teşekkür ederiz…


Sepsiste Sağkalım Kampanyası: Sepsis ve Septik Şok Yönetiminde  Uluslararası Kılavuzlar- 2021

Sepsis, konağın enfeksiyona karşı disregüle yanıtı sonucu oluşan ve hayatı tehdit eden organ  disfonksiyonudur. Sepsis ve septik şok, her yıl dünya çapında milyonlarca insanı etkileyen ve etkilediği kişilerin üçte biri ile altıda birini öldüren önemli bir sağlık sorunlarıdır. Sepsisin gelişiminden sonraki ilk saatlerde erken teşhisi ve uygun yönetimi sonuçları iyileştirir. Bu kılavuzdaki önerilerin, hastane ortamında sepsis veya septik şoklu yetişkin hastalara bakan klinisyenlere rehberlik etmesi amaçlanmıştır. Bu kılavuzlardaki öneriler, farklı  klinik değişkenler ile prezente olan hastaların yönetiminde klinisyenin karar verme kapasitesinin yerini alamaz. Bu kılavuz ilkelerinin en iyi klinik uygulamayı yansıtması amaçlanmıştır.

Tarama ve erken tedavi
1. Hastaneler ve sağlık sistemlerinde, akut olarak hastalanan, yüksek riskli hastalar için sepsis taraması ve tedavi için standart operasyon prosedürlerini içeren, sepsis için bir performans iyileştirme programının kullanılmasını öneriyoruz.
Güçlü öneri, tarama için orta kalitede kanıt düzeyi
Güçlü öneri, standart operasyon prosedürleri için çok düşük kalitede kanıt düzeyi

2. Sepsis veya septik şok için tek bir tarama aracı olarak SIRS, NEWS veya MEWS ile karşılaştırıldığında qSOFA'nın kullanılmasını önermiyoruz.
  Güçlü öneri, orta kalitede kanıt düzeyi

3. Sepsis olduğundan şüphelenilen yetişkinler için kan laktatın ölçülmesini öneriyoruz.
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi

Başlangıç resüsitasyon
4. Sepsis ve septik şok tıbbi acil durumlardır ve tedavi ve resüsitasyonun hemen başlanmasını öneriyoruz.
En İyi Uygulama Bildirimi

5. Sepsis kaynaklı hipoperfüzyon veya septik şoklu hastalar için resüsitasyonun ilk 3 saati içinde en az 30 mL/kg intravenöz (IV) kristalloid sıvı verilmesini öneriyoruz.

Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi

6. Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, sıvı resüsitasyonuna rehberlik etmek için dinamik ölçümlerin, yalnızca fizik muayene veya statik parametreler yerine kullanılmasını öneriyoruz.

Zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi

Açıklama
Dinamik parametreler, atım hacmi (SV), atım hacmi varyasyonu (SVV), nabız basıncı varyasyonu (PPV) veya varsa ekokardiyografi kullanılarak pasif bacak kaldırmaya veya sıvı bolusuna yanıtı içerir.

7. Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için, laktat düzeyi yükselmiş hastalarda serum laktat düzeyini kullanmama yerine serum laktatını azaltmanın resüsitasyona rehberlik etmesini öneriyoruz.
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi

Açıklama
Akut resüsitasyon sırasında serum laktat düzeyi, klinik durum ve laktat yüksekliğinin diğer nedenleri göz önünde bulundurularak yorumlanmalıdır

8. Septik şoklu yetişkinler için, diğer perfüzyon önlemlerine ek olarak resüsitasyona rehberlik etmesi için kapiller dolum süresinin kullanılmasını öneriyoruz.
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi

Ortalama arter basıncı
9. Vazopresör kullanan septik şoklu yetişkinler için, daha yüksek ortalama arter basıncı (MAP) hedeflerine kıyasla 65 mm Hg'lik bir başlangıç hedef MAP öneriyoruz.
Güçlü öneri, orta kalitede kanıt düzeyi

Yoğun bakıma kabul
10. Yoğun bakım ünitesine kabul edilmesi gereken sepsis veya septik şoklu yetişkinler için, hastaların 6 saat içinde yoğun bakım ünitesine kabul edilmesini öneriyoruz.
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi

 

Enfeksiyon
Enfeksiyon tanısı
11. Sepsis veya septik şok şüphesi olan ancak enfeksiyonu teyit edilmemiş yetişkinler için, sürekli olarak yeniden değerlendirmeyi ve alternatif tanıları araştırmayı ve alternatif bir hastalık nedeni gösteriliyorsa veya kuvvetli bir şekilde bundan şüpheleniliyorsa ampirik antimikrobiyallerin kesilmesini öneriyoruz.
En İyi Uygulama Bildirimi

Antibiyotik zamanı
12. Olası septik şoku olan veya sepsis olasılığı yüksek olan yetişkinler için antimikrobiyalleri hemen, ideal olarak 1 saat içinde uygulamayı öneriyoruz.
Güçlü öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi (Septik şok)
Güçlü öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi (Şoksuz sepsis)

13. Şok olmaksızın olası sepsisi olan yetişkinler için, akut hastalığın bulaşıcı olmayan nedenlerine karşı bulaşıcı olma olasılığının hızlı bir şekilde değerlendirilmesini öneriyoruz.
En İyi Uygulama Bildirimi

Açıklama
Hızlı değerlendirme, öykü ve klinik muayeneyi, akut hastalığın hem enfeksiyöz hem de enfeksiyöz olmayan nedenlerine yönelik testleri ve sepsisi taklit edebilen akut durumlar için acil tedaviyi içerir. Mümkünse bu, hastanın başvurusunun enfeksiyöz bir nedeni olma olasılığına ilişkin bir karar verilebilmeli ve sepsis olasılığının yüksek olduğu düşünülüyorsa zamanında antimikrobiyal tedavi başlanabilmesi için başvurudan sonraki 3 saat içinde tamamlanmalıdır.

14. Şok olmaksızın olası sepsisi olan yetişkinler için, zaman sınırlı bir hızlı araştırma süreci ve enfeksiyon endişesi devam ederse, sepsisin ilk tanındığı zamandan itibaren 3 saat içinde antimikrobiyallerin verilmesini öneriyoruz.
Zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi

15. Enfeksiyon olasılığı düşük olan ve şoku olmayan yetişkinler için, hastayı yakından izlemeye devam ederken antimikrobiyallerin ertelenmesini öneriyoruz.
Zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi

Antibiyotiğe başlamak için biyobelirteçler
16. Sepsis veya septik şok şüphesi olan yetişkinler için antimikrobiyallere ne zaman başlanacağına karar vermede, tek başına klinik değerlendirmeye kıyasla, prokalsitonin artı klinik değerlendirmenin kullanılmasını önermiyoruz.
Zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi

Antimikrobiyal seçimi
17. Metisiline dirençli Staph. aureus (MRSA) açısından yüksek risk taşıyan sepsis veya septik şoklu yetişkinler için, MRSA kapsamı olmayan antimikrobiyallerin kullanılması yerine MRSA kapsamına sahip ampirik antimikrobiyallerin kullanılmasını öneriyoruz.
En İyi Uygulama Bildirimi

18. Metisiline dirençli Staph. aureus (MRSA) riski düşük olan sepsis veya septik şoklu yetişkinler için, MRSA kapsamı olmayan antimikrobiyallerin kullanımına kıyasla MRSA kapsamına sahip ampirik antimikrobiyallerin kullanılmasını önermiyoruz.
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi

19. Sepsis veya septik şoklu ve çoklu ilaca dirençli (MDR) organizmalar için yüksek risk taşıyan yetişkinler için, bir gram-negatif ajan yerine ampirik tedavi için gram-negatif kapsama sahip iki antimikrobiyal kullanılmasını öneriyoruz.
Zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi

20. Sepsis veya septik şoku olan ve MDR organizmaları için düşük riski olan yetişkinler için, ampirik tedavi için bir gram-negatif ajanla karşılaştırıldığında iki gram-negatif ajan kullanılmasını önermiyoruz.
Zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi

21. Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, etken patojen ve duyarlılıklar bilindikten sonra çift gram-negatif kapsamın kullanılmasını önermiyoruz.
Zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi

Antifungal tedavi
22. Fungal enfeksiyon riski yüksek olan sepsis veya septik şoklu yetişkinler için, antifungal tedavi vermemek yerine ampirik antifungal tedavinin başlanmasını öneriyoruz.
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi

23. Fungal enfeksiyon riski düşük olan sepsis veya septik şoklu yetişkinler için antifungal tedavinin ampirik kullanımını önermiyoruz.
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi

Antiviral tedavi
24. Antiviral ajanların kullanımı konusunda herhangi bir öneride bulunmuyoruz.

Antibiyotiklerin verilişi
25. Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, beta-laktamların idame tedavisinde (ilk bolustan sonra) geleneksel bolus tedavi yerine uzun süreli infüzyon tedavisinin kullanılmasını öneriyoruz.
Zayıf öneri, orta kalitede kanıt düzeyi

Farmakokinetikler ve farmakodinamikler
26. Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, kabul edilen farmakokinetik/farmakodinamik (PK/PD) prensiplere ve spesifik ilaç özelliklerine dayalı olarak antimikrobiyallerin dozlama stratejilerinin optimize edilmesini öneriyoruz.
En İyi Uygulama Bildirimi

Kaynak kontrolü
27. Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, acil kaynak kontrolü gerektiren spesifik bir anatomik enfeksiyon teşhisinin hızla belirlenmesini veya hariç tutulmasını ve tıbbi ve lojistik açıdan pratik olan en kısa sürede gerekli kaynak kontrol müdahalesinin uygulanmasını öneriyoruz.
En İyi Uygulama Bildirimi

28. Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, olası bir sepsis veya septik şok kaynağı olan intravasküler erişim yollarının, diğer bir vasküler erişim yolu kurulduktan sonra derhal çıkarılmasını öneriyoruz.
En İyi Uygulama Bildirimi

Antibiyotiklerin azaltılması
29. Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, antimikrobiyal dozlarının azaltılmasında günlük yeniden değerlendirme yapmaksızın sabit tedavi sürelerinin kullanılması yerine günlük değerlendirmeyi öneriyoruz.
Zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi

Antibiyotiklerin süresi
30. Başlangıç sepsis veya septik şok tanısı olan ve yeterli kaynak kontrolü olan yetişkinler için, antimikrobiyal tedavi süresinin daha uzun olmasına karşı daha kısa olmasını öneriyoruz.
Zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi

Antibiyotiklerin kesilmesi için biyobelirteçler
31. Sepsis veya septik şok tanısı olan ve yeterli kaynak kontrolü yapılan, optimal tedavi süresinin belirsiz olduğu hastalarda, antibiyotik tedavisinin sonlandırılmasında tek başına klinik değerlerdirme yerine prokalsitonin ve klinik değerlendirmenin birlikte kullanılmasını tavsiye ediyoruz.

Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi


Tablo 2. Fungal Enfeksiyon için Risk Faktörleri
Kandida sepsisi için risk faktörleri

Birden fazla alanda kandida kolonizasyonu


 Serum Beta-D-Glucan gibi belirteçler

Nötropeni


İmmunsupresyon

Ciddi hastalık varlığı (Yüksek APACHE skoru)


Uzamış yoğun bakım yatışı

Santral venöz kateter ya da damar içi materyal varlığı


Enjeksiyon yolu ile ilaç uygulayan kişiler

Total parenteral beslenme


Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı

Gastrointestinal sistem perforasyonları ya da anostomoz kaçakları


Acil gastrointestinal  ya da hepatobilier cerrahi  

Akut böbrek yetersizliği ve hemodiyaliz


Ciddi termal yanıklar

Geçirilmiş cerrahi


Endemik küfler için risk faktörleri (Kriptokoklar, Histoplazma, Blastomikoz, Kokkidioidomikoz)

Kriptokoklar, histoplazma, blastomikoz için antijen markerlar


HIV enfeksiyonu

Solid organ transplantasyonu


Yüksek doz kortikosteroid tedavi

Hematopoetik kök hücre nakli


Biyolojik yanıt düzenleyici ilaçlar

Diabetes mellitus


İnvaziv küf enfeksiyonları için risk faktörleri

Nötropeni

 Serum ya da bronkoalveolar lavajda Galaktomannan gibi belirteçler

Hematopoetik kök hücre nakli


Solid organ transplantasyonu

Yüksek doz kortikosteroid tedavi

 

 

Tablo 3. Spesifik ilaç grupları için PK/PD bazlı doz rehberi

İlaç ya da ilaç grupları

Bakteri ölümü ya da etkinlik ilişkili PK/PD Indeksi

İlaç konsantrasyon hedefi

Doz ayarlamada dikkat edilecekler

Antibakteriyeller

 

 

 

Aminoglikozidler

AUC0–24/MIC; Cmax/MIC

AUC 70–100

Hastanın kilo ve renal fonksiyonu değerlendirilerek uzun doz aralıkları ile uygulanmalıdır

 

 

Cmax/MIC 8–10

 

Beta-laktamlar

fT>MIC

Cmin > MIC

Uzamış infüzyon ile verilmeli, kilo ve renal fonskiyon değerlendirilmelidir

Kolistin

AUC0–24/MIC

Belirtilmemiş

Hastanın kilo ve renal fonksiyonu değerlendirilmelidir

Daptomisin

AUC0–24/MIC; Cmax/MIC

AUC0–24/MIC > 200

Hastanın kilo ve renal fonksiyonu değerlendirilmelidir

Flourokinolonlar

AUC0–24/MIC; Cmax/MIC

AUC0–24/MIC 80–125

Hastanjın renal fonksiyonu değerlendirilmelidir

Vankomisin

AUC0–24/MIC

AUC0–24/MIC 400

Hastanın kilo ve renal fonksiyonu değerlendirilmelidir

Antifungaller

 

 

 

Flukanazol

AUC0–24/MIC

AUC0–24/MIC 100

Hastanın kilo ve renal fonksiyonu değerlendirilmelidir

Posakanazol

AUC0–24/MIC

Cmin 1–4 mg/L

  Formulasyon için spesifik dozu kullanın

Vorikanazol

AUC0–24/MIC

Cmin 2–6 mg/L

Hastanın kilosu değerlendirilmelidir

AUC0-24 0 ila 24 saat arasındaki konsantrasyon-zaman eğrisi altındaki alanın oranı, MIC minimum inbibitör konsantrasyonu,fT>MIC serbest antibiyotik plazma konsantrasyonunun MİK değerinin üzerinde olduğu süre, Cmax  maksimum serum konsantrasyonu, Cmin  minimum serum konsantrasyonu

 

Populasyon/hastalık                                     RCT/sistematik derleme             kısa süreli                       uzun süreli             sonuçlar


Tablo 4. Kliniğe göre verilen ampirik antibiyotik tedavilerinin uzun süreli kullanımı ile kısa süreli kullanımının karşılaştırıldığı randomize kontrollü çalışmalar

 

Pnömoni

 

Capellier (2012)

 

8 gün

 

15 gün

 

Fark yok

 

Chastre (2003)

8 gün

15 days

Fark yok

 

El Moussaoui (2006)
Fekih Hassen (2009)
File (2007)

3 gün
7 gün
5 gün

8 gün
10 gün
7 gün

Fark yok
Fark yok
Fark yok

 

Kollef (2012)

7 gün

10 gün

Fark yok

 

Leophonte (2002)

5 gün

10 gün

Fark yok

 

Medina (2007)

8 gün

12 gün

Fark yok

 

Siegel (1999)

7 gün

10 gün

Fark yok

 

Tellier (2004)

5 gün

7 gün

Fark yok

Bakteriyemi

Chaudhry (2000)

5 gün

10 gün

Fark yok

 

Runyon (1991)

5 gün

10 gün

Fark yok

 

Yahav (2018)

7 gün

14 gün

Fark yok

Intra-abdominal enfeksiyon

Montravers (2018)

8 gün

15 gün

Fark yok

 

Sawyer (2015)

Maks. 5 gün

Maks. 10 gün

Fark yok

Üriner sistem enfeksiyonu

Peterson (2008)

5 gün

10 gün

Fark yok

Hemodinamik Yönetim
Sıvı Tedavisi
32. Sepsis veya septik şok hastalarında, sıvı resüsitasyonunda ilk seçenek olarak kristaloidlerin kullanılmasını öneriyoruz.
Güçlü öneri, orta kalitede kanıt düzeyi

33. Sepsis veya septik şok hastalarında, sıvı resüsitasyonunda normal salin yerine dengeli kristaloidlerin kullanılmasının uygun olduğunu düşünüyoruz.
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi

34. Sepsis veya septik şok hastalarında, yüksek hacimlerde kristaloid kullanıldığı durumlarda kristaloidlerin tek başına verilmesi yerine albümin ile birlikte verilmesinin daha uygun olduğunu düşünüyoruz.
Zayıf öneri, orta kalitede kanıt düzeyi

35. Sepsis veya septik şok hastalarında, sıvı resüsitasyonu için nişasta solüsyonlarının kullanılmasını önermiyoruz.
Güçlü öneri, yüksek kalitede kanıt düzeyi

36. Sepsis veya septik şok hastalarında, sıvı resüsitasyonu için jelatin solüsyonlarının kullanılmasının uygun olmadığını düşünüyoruz.
Zayıf öneri, orta kalitede kanıt düzeyi

Vazoaktif ajanlar
37. Septik şok hastalarında, ilk seçenek olarak noradrenalin kullanılmasını öneriyoruz.
Güçlü öneri,
Dopamin, Yüksek kalitede kanıt düzeyi
Vazopressin, Orta kalitede kanıt düzeyi
Epinefrin, Düşük kalitede kanıt düzeyi
Selepressin, Düşük kalitede kanıt düzeyi,
Anjiotensin II, Çok düşük kalitede kanıt düzeyi

Açıklama
Noradrenaline ulaşılamadığı durumlarda, alternatif olarak adrenalin veya dopamin kullanılabilir; ancak noradrenalin temini için çaba gösterilmelidir. Aritmi gelişimi açısından riskli hastalarda dopamin ve epinefrin kullanılırken dikkatli olunmalıdır.
 
38. Noradrenalin ile yeterli OAB sağlanamayan hastalarda, noradrenalin dozunun arttırılması yerine tedaviye vazopresssin eklenmesinin uygun olduğunu düşünüyoruz.
 Zayıf öneri, orta kalitede kanıt düzeyi

Açıklama
Pratiğimizde, genellikle noradrenalin dozu 0.25–0.5 µg/kg/dak. aralığındayken tedaviye vazopressin eklemekteyiz.

39. Norepinefrin ve vazopressin ile yeterli OAB sağlanamayan hastalarda, tedaviye adrenalin eklenmesinin uygun olduğunu düşünüyoruz.
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi

40. Septik şok hastalarında terlipressin kullanılmasının uygun olmadığını düşünüyoruz.
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi

 

İnotroplar
41. Septik şok ve kardiyak disfonksiyonu olan hastalarda yeterli sıvı replasmanı ve kan basıncına rağmen hipoperfüzyon bulgularının devam etmesi halinde noradrenaline dobutamin eklenmesinin ya da adrenalinin tek başına kullanılmasının uygun olduğunu düşünüyoruz.
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi

42. Septik şok ve kardiyak disfonksiyonu olan hastalarda yeterli sıvı replasmanı ve kan basıncına rağmen hipoperfüzyon bulgularının devam etmesi halinde, levosimendan kullanılmasının uygun olmadığını düşünüyoruz.
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi

Monitörizasyon ve intravasküler erişim
43. Septik şok hastalarında, koşullar uygun olur olmaz invaziv kan basıncı ölçümü yapılmasının uygun olduğunu düşünüyoruz.
 Zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi

44. Septik şok hastalarında, vazopressör tedavilerin santral venöz erişim sağlanana kadar periferik yoldan verilmesinin uygun olduğunu düşünüyoruz.
 Zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi

 

Açıklama
Vazopressörler için periferik bir yol kullanılacak ise vazopressör kısa süreli verilmeli ve antekübital fossa içindeki ya da proksimalindeki bir venden uygulanmalıdır.

Sıvı Dengesi
45. İlk resüsitasyon sonrasında devam eden hipoperfüzyon ve sıvı açığı bulguları olan sepsis veya septik şoklu hastalarda, resüsitasyonun ilk 24 saatinde liberal ya da kısıtlayıcı sıvı tedavilerinin kullanılmasına yönelik öneri sunulması için yeterli kanıt bulunmamaktadır.

Açıklama
Sıvı resüsitasyonu yalnızca hipoperfüzyon bulguları devam eden hastalarda yapılmalıdır.

Ventilasyon
Oksijen hedefi
46. Sepsis ilişkili hipoksemik solunum yetmezliği olan erişkinlerde konservatif oksijen hedeflerinin kullanımına ilişkin öneride bulunmak için yeterli kanıt yoktur.

Yüksek akımlı nazal oksijen tedavisi
47. Sepsis ilişkili hipoksemik solunum yetmezliği olan erişkinlerde, non-invaziv ventilasyon yerine yüksek akımlı nazal oksijen tedavisinin kullanılmasının uygun olduğunu düşünüyoruz.
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi

Non-invaziv ventilasyon
48. Sepsis ilişkili hipoksemik solunum yetmezliği olan erişkinlerde invaziv ventilasyona kıyasla non-invaziv ventilasyon kullanımına ilişkin öneride bulunmak için yeterli kanıt bulunmamaktadır.

Akut Respiratuar Distres Sendromunda (ARDS) koruyucu ventilasyon
49. Sepsis ilişkili ARDS’li  hastalarda, yüksek tidal hacim stratejisine kıyasla (> 10 mL/kg) düşük tidal hacim (6 mL/kg)  stratejisinin kullanılmasını öneriyoruz.
Güçlü öneri, yüksek kalitede kanıt düzeyi

50. Sepsis ilişkili ağır ARDS varlığında, daha yüksek plato basınçlarına kıyasla üst limit olarak 30 cmH20 basıncın kullanılmasını öneriyoruz.
Güçlü öneri, orta kalitede kanıt düzeyi

51. Sepsis ilişkili orta ve ağır ARDS’li hastalarda düşük PEEP yerine yüksek PEEP değerlerinin kullanılmasının uygun olduğunu düşünüyoruz.
 Zayıf öneri, orta kalitede kanıt düzeyi

ARDS dışı solunum yetmezliğinde düşük tidal volüm
52. Sepsis ilişkili solunum yetmezliği olan (ARDS gelişmemiş) hastalarda yüksek tidal hacimlerle ventilasyon yerine düşük tidal hacimlerle ventilasyon yapılmasının uygun olduğunu düşünüyoruz.
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi

Rekruitment manevraları
53. Sepsis ilişkili orta ve ağır ARDS’ li hastalarda geleneksel rekruitment manevralarının kullanılmasının uygun olduğunu düşünüyoruz.
Zayıf öneri, orta kalitede kanıt düzeyi

54. Rekruitment manevraları yapılırken artan PEEP  titrasyonunun/stratejisinin kullanılmasını önermemekteyiz.
Güçlü öneri, orta kalitede kanıt düzeyi

Pron Ventilasyon
55. Sepsis kaynaklı orta-şiddetli ARDS’li yetişkinler için günde 12 saatten fazla pron ventilasyon öneriyoruz.
Güçlü öneri, orta kalitede kanıt düzeyi

Nöromüsküler Bloker Ajanlar
56. Sepsis kaynaklı orta-şiddetli ARDS’li yetişkinler için, sürekli NMBA infüzyonu yerine aralıklı NMBA boluslarının kullanılmasını tavsiye ediyoruz.
Zayıf öneri, orta kalitede kanıt düzeyi

 

Ekstrakorporeal Membran Oksijenasyonu (ECMO)
57. Sepsis kaynaklı şiddetli ARDS’li yetişkinler için, deneyimli ve kullanımını destekleyecek altyapıya sahip merkezlerde geleneksel mekanik ventilasyon başarısız olduğunda veno-venöz (VV) ECMO kullanılmasnıı tavsiye ediyoruz.
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi

Ek Tedaviler
Kortikosteroidler
58. Septik şok tablosunda olan yetişkinlerde vazopressör tedavinin devamı gerekiyorsa iv kortikosteroid kullanılmasını tavsiye ediyoruz.
Zayıf öneri, orta kalitede kanıt düzeyi

Açıklama
Septik şok tablosunda olan yetişkinlerde kullanılan tipik kortikosteroid, her 6 saatte bir 50 mg iv verilen veya 200 mg/gün doz sürekli iv infüzyon olarak verilen hidrokortizondur. Bunun, en az 4 saattir ???0.25 µg/kg/dak. dozunda norepinefrin veya epinefrin alan hastalarda başlanması tavsiye edilir.

Kan temizleme
59. Sepsis veya septik şoklu yetişkinlerde polimiksin B hemoperfüzyonunun kullanılmasını uygun bulmuyoruz.
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi

60. Diğer kan pürifikasyon tekniklerinin kullanımına ilişkin tavsiyede bulunmak için yeterli kanıt yoktur.

Kırmızı Kan Hücresi (RBC) Transfüzyon Hedefleri
61. Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için liberal transfüzyon stratejisi yerine kısıtlayıcı kan transfüzyon stratejisinin kullanmasını öneriyoruz.
Güçlü öneri, orta kalitede kanıt düzeyi

Açıklama
Kısıtlayıcı transfüzyon stratejisi tipik olarak 70 g/L’lik hemoglobin konsantrasyonunu transfüzyon eşiği olarak belirlemekle beraber, RBC transfüzyonu sadece hemoglobin konsantrasyonu ile yönlendirilmemelidir. Hastanın genel klinik durumu ve akut miyokardal iskemi, şiddetli hipoksemi veya akut kanama gibi  durumların varlığının birlikte değerlendirilmesi gereklidir.

İmmünoglobulinler
62. Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için intravenöz immünoglobulinlerin kullanılmasını önermiyoruz.
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi

Stres Ülser Profilaksisi
63. Sepsis veya septik şoklu ve gastrointestinal (GI) kanama için risk faktörleri olan yetişkinlerde stres ülser profilaksisi kullanılmasını tavsiye ediyoruz.
Zayıf öneri, orta kalitede kanıt düzeyi

Venöz Tromboembolizm (VTE) Profilaksisi
64. Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, bu tür tedavi için kontrendikasyon yoksa farmakolojik VTE profilaksisi uygulanmasını öneriyoruz.
Güçlü öneri, orta kalitede kanıt düzeyi

65. Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için, VTE profilaksisi için fraksiyone olmayan heparin (UFH) yerine düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH) kullanılmasını öneriyoruz.
Güçlü öneri, orta kalitede kanıt düzeyi

66. Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için, tek başına farmakolojik profilaksi yerine, farmakolojik profilaksiye ek olarak mekanik VTE profilaksisi kullanılmasını uygun bulmuyoruz.
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi

Renal Replasman Tedavisi
67-Renal replasman tedavisi gerektiren sepsis veya septik şoklu ve ABH’li erişkinlerde, ya sürekli veya aralıklı renal replasman tedavisi uygulanmasını tavsiye ediyoruz.
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi

68. Sepsis veya septik şok ve ABH olan erişkinlerde renal replasman tedavisi için kesin endikasyon yoksa renal replasman tedavisinin kullanılmasını tavsiye etmiyoruz.
Zayıf öneri, orta kalitede kanıt düzeyi

Kan Şekeri Kontrolü
69. Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, ???180 mg/dL (10 mmol/L) glukoz seviyesinde insülin tedavisinin başlatılmasını öneriyoruz.
Güçlü öneri, orta kalitede kanıt düzeyi

Açıklama
İnsülin tedavisinin başlatılmasının ardından, tipik hedef kan şekeri aralığı 144-180 mg/dL (8-10 mmol/L)’dir.

C Vitamini
70. Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için iv C vitamini kullanılmasını tavsiye etmiyoruz.
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi

Bikarbonat tedavisi
71. Septik şok ve hipoperfüzyona bağlı laktik asidemisi olan yetişkinler için, hemodinamiyi iyileştirmek veya vazopressör gereksinimlerini azaltmak için sodyum bikarbonat tedavisinin kullanılmasını tavsiye etmiyoruz.
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi

72. Septik şok, şiddetli metabolik asidemi (pH???7.2) ve ABH (AKIN skoru 2 veya 3) olan yetişkinlerde sodyum bikarbonat tedavisinin kullanılmasını tavsiye ediyoruz.
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi

Beslenme
73. Enteral beslenebilen sepsis veya septik şoklu erişkin hastalarda, enteral nütrisyonun erken (72 saat içinde) başlatılmasını tavsiye ediyoruz.
Zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi

 

Bakım Hedefleri
74. Sepsis veya septik şoklu yetişkinlerde hastalar ve aileleri ile tedavinin hedeflerini ve prognozu hiç tartışmamak yerine tartışılmasının tercih edilmesini öneriyoruz.
 En İyi Uygulama Bildirimi

75. Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, bakım hedeflerinin geç yerine erken (72 saat içinde) ele alınması tavsiye ediyoruz.
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi

76. Sepsis veya septik şoku olan yetişkinlerde bakım hedeflerinin tartışılması için eşiği belirleyen standart spesifik kriterler hakkında öneri yapmak için yeterli kanıtlar bulunmamaktadır.

Palyatif Bakım
77. Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, uygun olduğunda, hastanın ve ailenin semptomlarını ve acılarını ele almak için palyatif bakım ilkelerinin (klinisyenin kararına bağlı palyatif bakım konsültasyonunu içerebilir) tedavi planına eklenmesini öneriyoruz.
En İyi Uygulama Bildirimi

78. Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, klinisyen kararına dayalı palyatif bakım konsültasyonu yerine tüm hastalar için rutin resmi palyatif bakım konsültasyonu istenmesini tavsiye etmiyoruz.
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi

Emsal Destek Grupları
79. Sepsis veya septik şoktan kurtulan yetişkinler ve ailelerine böyle bir başvuru yapılmaması yerine benzer hastalık destek gruplarına katılımlarının desteklenmesini tavsiye ediyoruz.
Zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi

Bakım Devirleri
80. Sepsis veya septik şoku olan yetişkinlerde, bakım geçişlerinde kritik öneme sahip bilgilerin aktarıldığı bir aktarım sürecinin kullanılmasını, kullanılmaması yerine tercih edilmesini tavsiye ediyoruz.
Zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi
81. Sepsis veya septik şoku olan yetişkinlerde bakım geçişlerinde, olağan devir işlemleri yerine herhangi bir özel yapılandırılmış devir sisteminin kullanılmasını tavsiye etmek için yeterli kanıt yoktur.

Ekonomik ve Sosyal Destek Taraması
82- Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler ve aileleri için, ekonomik ve sosyal destek (barınma, beslenme, mali ve manevi destek dahil) ihtiyacı için tarama yapılmasını ve bu ihtiyaçları karşılamak için uygun olan yerlere sevk edilmesini öneriyoruz.
En İyi Uygulama Bildirimi

Hasta ve Aileleri için Sepsis Eğitimi
83. Sepsis veya septik şoklu yetişkinlere ve ailelerine hastaneden taburcu edilmeden önce ve takip sırasında yazılı ve sözlü sepsis eğitimi (tanı, tedavi ve post-yoğun bakım/ post-sepsis sendromu) verilmesini tavsiye ediyoruz. 
Zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi

Paylaşılmış Karar Verme
84. Sepsis veya septik şoklu yetişkinler ve ailelerine, klinik ekibin taburculuk planlarının kabul edilebilir ve uygulanabilir olmasını sağlamak için yoğun bakım sonrası ve hastane taburcu planlamasında ortak karar alma sürecine katılma fırsatı vermesini öneriyoruz.
En İyi Uygulama Bildirimi

Taburculuk Planlaması
85. Sepsis ve septik şoklu yetişkinler ve aileleri için, servise transfer edildikten sonra normal bakım programı yerine yoğun bakım geçiş programı kullanılmasını tavsiye ediyoruz.
Zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi

86. Sepsis ve septik şoku olan yetişkinler, hem yoğun bakım ünitesinden hem de hastaneden taburcu olurken ilaçlarının kontrol edilmesini (etkileşim, geçimlilik, dozaj vb) öneriyoruz.
En İyi Uygulama Bildirimi

87. Sepsis ve septik şoktan kurtulan erişkinler ve ailelerine, yoğun bakımda kalış, sepsis ve ilgili tanılar, tedaviler ve sepsis sonrası görülebilen yaygın bozukluklar hakkında

yazılı ve sözlü olarak hastane çıkış özetinde bilgi verilmesini öneriyoruz.
En İyi Uygulama Bildirimi

88. Yeni bozukluklar geliştiren sepsis veya septik şoklu yetişkinlerin hastaneden çıkış planlarının, yeni ve uzun vadeli sekelleri destekleyebilecek ve yönetebilecek klinisyenler tarafından takip edebilecek şekilde yapılmasını öneriyoruz.
En İyi Uygulama Bildirimi

89. Hastaneden çıkış sonrası rutin kontrole göre erken kontrol önerisinde bulunmak için yeterli kanıt yoktur.

Bilişsel Terapi
90. Sepsis veya septik şoktan kurtulan erişkinler için erken bilişsel terapi konusunda öneride bulunmak için yeterli kanıt yoktur.

Taburculuk Sonrası İzlem
91. Sepsis veya septik şoktan kurtulan erişkinlere, hastaneden çıkış sonrası fiziksel, bilişsel ve duygusal problemler için değerlendirme ve takip öneriyoruz.
En İyi Uygulama Bildirimi

92. Sepsis veya septik şoktan kurtulan erişkinler için, eğer varsa, kritik hastalık sonrası takip programına yönlendirmesini tavsiye ediyoruz.
Zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi

93. Mekanik ventilasyonda?>48 saat veya ? yoğun bakım ünitesinde >?72 saat geçiren ve sağkalan sepsis veya septik şok hastalarının rehabilitasyon programına yönlendirmesini tavsiye ediyoruz.
Zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi

 

 

 

Tablo 1. Mevcut öneriler (2021) ve önceki önerilerdeki (2016) değişiklikler tablosu


HASTALARIN SEPSİS VE SEPTİK ŞOK İÇİN TARANMASI

 

 

 

Güçlü öneri

Güçlü öneri

 

 

 

Orta kalite kanıt
Çok düşük kalite kanıt

1. Hastaneler ve sağlık sistemleri için, akut yüksek riskli hastalarda sepsis taraması ve tedavi için standart uygulama prosedürleri dahil olmak üzere, sepsis için performans iyileştirme programı kullanılmasını tavsiye ediyoruz.

Tarama

Standart çalışma prosedürleri

2016 ÖNERİSİ (en iyi uygulama ifadesi)
Hastanelerin ve hastane sistemlerinin, akut hasta, yüksek riskli hastalar için sepsis taraması da dahil olmak üzere sepsis için bir performans iyileştirme programına sahip olması önerilir.

Yapılmaması yönünde güçlü öneri

Orta kalite kanıt

2. Sepsis veya septik şok için tek bir tarama aracı olarak SIRS, NEWS veya MEWS'ye kıyasla qSOFA'nın kullanılmasını önermiyoruz.

Zayıf öneri

Çok düşük kalite kanıt

3. Sepsis varlığından şüphelenilen yetişkinlerde kan laktat düzeyinin ölçülmesini öneriyoruz.

BAŞLANGIÇ RESÜSİTASYONU

En iyi uygulama ifadesi

En iyi uygulama

4. Sepsis ve septik şok medikal acillerdir ve tedavi ve resüsitasyona hemen başlanmasını öneriyoruz.

Zayıf öneri

Düşük kalite kanıt

5. Sepsis kaynaklı hipoperfüzyon veya septik şoklu hastalarda resüsitasyonun ilk 3 saati içinde en az 30 mL/kg intravenöz (IV) kristaloid sıvı verilmesini öneriyoruz.
2016 ÖNERİSİ (downgrade, zayıf öneri, düşük kalite kanıt)
Sepsis ilişkili hipoperfüzyonun başlangıç resüsitasyonunda en az 30 ml/kg intravenöz kristaloid sıvının ilk 3 saat içinde verilmesi önerilir.

Zayıf öneri

Çok düşük kalite kanıt

6. Sepsis veya septik şoku olan yetişkinlerde, sıvı resüsitasyonuna rehberlik etmek için dinamik ölçümlerin, sadece fizik muayene veya statik parametreler yerine kullanılmasını öneriyoruz.

Zayıf öneri

Düşük kalite kanıt

 7. Sepsis veya septik şoku olan yetişkinlerde, laktat düzeyi yükselmiş hastalarda serum laktat düzeyinin düşürülmesinin resüsitasyonu yönlendirmede kullanılmasını öneriyoruz.

Zayıf öneri

Düşük kalite kanıt

 8. Septik şoklu yetişkinlerde, diğer perfüzyon ölçümlerine ek olarak resüsitasyona rehberlik etmesi için kapiller dolum süresinin kullanılmasını öneriyoruz.

ORTALAMA ARTERİYEL BASINÇ

Güçlü öneri

Orta kalite kanıt

9. Vazopresör kullanılan septik şoklu yetişkinlerde, daha yüksek hedef ortalama arter basıncı (MAP) değerleri yerine 65 mm Hg'lik bir başlangıç MAP değerini öneriyoruz.

 

YOĞUN BAKIMA KABUL

Zayıf öneri

Düşük kalite kanıt

10. Sepsis veya septik şoku olan ve YBÜ yatışı gereken yetişkinlerde, hastaların ilk 6 saat içinde YBÜ’ye alınması önerilir.

ENFEKSİYON

En iyi uygulama ifadesi

En iyi uygulama

11. Sepsis veya septik şok şüphesi olan ancak enfeksiyonu teyit edilmemiş yetişkinlerde, sürekli olarak yeniden değerlendirmeyi ve alternatif tanıları araştırmayı ve alternatif bir hastalık nedeni gösteriliyorsa veya kuvvetli bir şekilde şüpheleniliyorsa ampirik antimikrobiyallerin kesilmesini öneriyoruz.

 

 

Güçlü öneri

Güçlü öneri

 

 

Düşük kalite kanıt
Çok düşük kalite kanıt

12. Olası septik şoku olan veya sepsis olasılığı yüksek olan yetişkinler için antimikrobiyallerin hemen, ideal olarak 1 saat içinde uygulanmasını tavsiye ediyoruz.
Septik şok

Şok olmaksızın sepsis

2016 ÖNERİSİ (güçlü öneri, orta kalite kanıt)
İntravenöz antimikrobiyallerin hem septik şok hem de şoksuz sepsiste tanı alır almaz en kısa sürede ve 1 saat içerisinde başlanmasını tavsiye ediyoruz.

En iyi uygulama ifadesi

En iyi uygulama

13. Şok olmaksızın olası sepsisi olan yetişkinlerde, akut hastalığın enfeksiyöz ve enfeksiyöz olmayan nedenlerinin olasılığının hızlı bir şekilde değerlendirilmesini öneriyoruz.

Zayıf öneri

Çok düşük kalite kanıt

14. Şok olmaksızın olası sepsisi olan yetişkinlerde, zaman sınırlı hızlı bir araştırma süreci yapılmalı ve enfeksiyon endişesi devam ederse, sepsisin ilk tanındığı zamandan itibaren ilk 3 saat içinde antimikrobiyallerin verilmesini öneriyoruz.
2016 ÖNERİSİ (güçlü öneri, orta kalite kanıt)
İntravenöz antimikrobiyallerin hem septik şok hem de şoksuz sepsiste tanı alır almaz en kısa sürede ve 1 saat içerisinde başlanmasını tavsiye ediyoruz.

Zayıf öneri

Çok düşük kalite kanıt

15. Enfeksiyon olasılığı düşük olan ve şoku olmayan yetişkinlerde, hastayı yakından izlemeye devam ederken antimikrobiyallerin ertelenmesi önerilebilir.
2016 ÖNERİSİ (güçlü öneri, orta kalite kanıt)
İntravenöz antimikrobiyaller hem septik şok hem de şoksuz sepsiste tanı alır almaz en kısa sürede ve 1 saat içerisinde başlanmasını tavsiye ediyoruz.

Yapılmaması yönünde zayıf öneri

Çok düşük kalite kanıt

 16. Sepsis veya septik şok şüphesi olan yetişkinlerde, tek başına klinik değerlendirmeye kıyasla, antimikrobiyallere ne zaman başlanacağına karar vermede prokalsitonin artı klinik değerlendirmenin birlikte kullanılmasını önermiyoruz.

En iyi uygulama ifadesi

En iyi uygulama

17. Metisiline dirençli Staph. aureus (MRSA) açısından yüksek risk taşıyan sepsis veya septik şoklu yetişkinler için, MRSA kapsamı olmayan antimikrobiyallerin kullanılması yerine MRSA kapsamına sahip ampirik antimikrobiyallerin kullanılmasını tavsiye ediyoruz.
2016 ÖNERİSİ (güçlü öneri, orta kalite kanıt)
Sepsis veya septik şok ile gelen hastalarda olası tüm patojenleri kapsayacak (bakteriyel, potansiyel fungal ve viral) şekilde bir veya daha fazla antimikrobiyali içeren ampirik geniş spektrumlu tedavinin başlanmasını öneriyoruz.

Yapılmaması yönünde zayıf öneri

Düşük kalite kanıt

18. Metisiline dirençli Staph. aureus (MRSA) riski düşük olan sepsis veya septik şoklu yetişkinlerde, MRSA kapsamı olan antimikrobiyallerin kullanımı yerine MRSA kapsamına sahip olmayan ampirik antimikrobiyallerin kullanılmasını öneriyoruz.
2016 ÖNERİSİ (güçlü öneri, orta kalite kanıt)
Sepsis veya septik şok ile gelen hastalarda olası tüm patojenleri kapsayacak (bakteriyel, potansiyel fungal ve viral) şekilde bir veya daha fazla antimikrobiyali içeren ampirik geniş spektrumlu tedavinin başlanmasını öneriyoruz.

Zayıf öneri

Çok düşük kalite kanıt

19. Sepsis veya septik şoklu ve çoklu ilaç dirençli (MDR) organizmalar ile enfeksiyon riski yüksek yetişkinlerde
ampirik tedavi için bir gram-negatif kapsama sahip ajan yerine gram-negatif kapsama sahip iki antimikrobiyal ajanın kullanılmasını tavsiye ediyoruz.

Yapılmaması yönünde zayıf öneri

Çok düşük kalite kanıt

20. Sepsis veya septik şoklu ve çoklu ilaç dirençli (MDR) organizmalar ile enfeksiyon riski düşük yetişkinlerde
ampirik tedavi için gram-negatif kapsama sahip iki antimikrobiyal ajan yerine bir gram-negatif kapsama sahip ajanın kullanılmasını öneriyoruz.

Yapılmaması yönünde zayıf öneri

Düşük kalite kanıt

21. Sepsis veya septik şoku olan yetişkinlerde, etken patojen ve duyarlılıklar bilindikten sonra çift gram-negatif kapsama sahip ajanların kullanılmasını önermiyoruz.

Zayıf öneri

Düşük kalite kanıt

22. Fungal enfeksiyon riski yüksek olan sepsis veya septik şoklu yetişkinlerde, antifungal tedavi vermemek yerine ampirik antifungal tedavinin başlanmasını öneriyoruz.
2016 ÖNERİSİ (güçlü öneri, orta kalite kanıt)
Sepsis veya septik şok ile gelen hastalarda olası tüm patojenleri kapsayacak (bakteriyel, potansiyel fungal ve viral) şekilde bir veya daha fazla antimikrobiyali içeren ampirik geniş spektrumlu tedavinin başlanmasını tavsiye ediyoruz.

Yapılmaması yönünde zayıf öneri

Düşük kalite kanıt

23. Fungal enfeksiyon riski düşük olan sepsis veya septik şoklu yetişkinlerde antifungal tedavinin ampirik başlanmasını önermiyoruz.
2016 ÖNERİSİ (güçlü öneri, orta kalite kanıt)
Sepsis veya septik şok ile gelen hastalarda olası tüm patojenleri kapsayacak (bakteriyel, potansiyel fungal ve viral) şekilde bir veya daha fazla antimikrobiyali içeren ampirik geniş spektrumlu tedavinin başlanmasını öneriyoruz.

Öneri düzeyi belli değil

 

24. Antiviral ajanların kullanımı konusunda herhangi bir tavsiyede bulunmuyoruz.

Zayıf öneri

Orta kalite kanıt

25. Sepsis veya septik şoku olan yetişkinlerde, beta-laktamların idame tedavisinde (ilk bolustan sonra) geleneksel bolus tedavi yerine uzun süreli infüzyon tedavisinin kullanılmasını öneriyoruz.

En iyi uygulama ifadesi

En iyi uygulama

26. Sepsis veya septik şoku olan yetişkinlerde, kabul edilen farmakokinetik/farmakodinamik (PK/PD) prensiplere ve spesifik ilaç özelliklerine dayalı olarak antimikrobiyallerin dozlama stratejilerinin optimize edilmesini tavsiye ediyoruz.

 

En iyi uygulama ifadesi

En iyi uygulama

27. Sepsis veya septik şoku olan yetişkinlerde, acil kaynak kontrolü gerektiren spesifik bir anatomik enfeksiyon teşhisinin hızlı bir şekilde tanımlanmasını veya hariç tutulmasını ve en kısa sürede tıbbi ve lojistik açıdan pratik olan gerekli kaynak kontrolü müdahalesinin uygulanmasını tavsiye ediyoruz.

En iyi uygulama ifadesi

En iyi uygulama

28. Sepsis veya septik şoku olan yetişkinlerde, sepsis veya septik şok için olası bir kaynak olan intravasküler kateterlerin diğer bir damar yolu açıldıktan sonra derhal çıkarılmasını tavsiye ediyoruz.

Zayıf öneri

çok düşük kalite kanıt

29. Sepsis veya septik şoku olan yetişkinlerde, antimikrobiyallerin azaltılması için  günlük yeniden değerlendirme yapmadan sabit tedavi sürelerinin kullanılması yerine azaltılması için  günlük değerlendirilme yapılmasını öneriyoruz.

Zayıf öneri

çok düşük kalite kanıt

30. Yeterli kaynak kontrolü yapılan sepsis veya septik şok ön tanılı yetişkinlerde antimikrobiyal tedavinin daha kısa süreli kullanılmasını daha uzun süre kullanılmasına göre tercih edilmesini öneriyoruz.

Zayıf öneri

düşük kalite kanıt

31. Sepsis veya septik şok başlangıç tanısı olan, yeterli kaynak kontrolü yapılan ve optimal tedavi süresinin belirsiz olduğu yetişkinlerde antimikrobiyallerin ne zaman bırakılacağına karar vermek için sadece klinik değerlendirme yerine prokalsitonin ve klinik değerlendirmenin birlikte kullanılmasını öneriyoruz.

HEMODİNAMİK YÖNETİM

Güçlü öneri

Orta kalite kanıt

32. Sepsis veya septik şoku olan yetişkinlerde, resüsitasyon için birinci basamak sıvı olarak kristaloidlerin kullanılmasını tavsiye ediyoruz.

Zayıf öneri

düşük kalite kanıt

33. Sepsis veya septik şoku olan yetişkinlerde, resüsitasyon sıvısı olarak normal salin kullanılması yerine dengeli kristaloidlerin kullanılmasını öneriyoruz.
2016 ÖNERİSİ
Sepsis veya septik şoklu yetişkinlerde sıvı resüsitasyonu için dengeli kristaloidlerin veya salin solüsyonunun kullanılmasını öneriyoruz.

Zayıf öneri

Orta kalite kanıt

34. Sepsis veya septik şoklu yetişkinlerde, yüksek volümde kristaloid kullanılan hastalarda albümin kullanılmasını öneriyoruz.

Yapılmaması yönünde güçlü öneri

Yüksek kalite kanıt

35. Sepsis veya septik şoklu yetişkinlerde, sıvı resüsitasyonunda nişastaların kullanılmasını tavsiye etmiyoruz.

Yapılmaması yönünde zayıf öneri

Orta kalite kanıt

36. Sepsis veya septik şoklu yetişkinlerde, sıvı resüsitasyonunda jelatin kullanılmasını önermiyoruz.
2016 ÖNERİSİ (güncelleme, zayıf öneri, düşük kalite kanıt)
Sepsis veya septik şoklu yetişkinlerin sıvı resüsitasyonunda jelatin yerine kristaloidlerin kullanılmasını öneriyoruz.

Güçlü öneri

 

Yüksek kalite kanıt
Orta kalite kanıt
Düşük kalite kanıt
Düşük kalite kanıt
Çok düşük kalite kanıt

37. Septik şoku olan yetişkinlerde, diğer vazopressörler yerine ilk ajan olarak norepinefrinin kullanılmasıı öneriyoruz.
Dopamin

Vazopressin

Epinefrin

Selepressin

Anjiyotensin 2

Zayıf öneri

Orta kalite kanıt

38. Septik şoku olan yetişkinlerde norepinefrin ile yeterli ortalama arteriyel basınç elde edilemiyorsa norepinefrinin dozunu artırmak yerine vazopressin eklenmesini öneriyoruz.

Zayıf öneri

Düşük kalite kanıt

39. Septik şoku olan yetişkinlerde norepinefrin ve vazopressine rağmen yeterli ortalama arteriyel basınç elde edilemiyorsa epinefrin eklenmesi öneriyoruz.

Yapılmaması yönünde zayıf öneri

Düşük kalite kanıt

40. Septik şoku olan yetişkinlerde terlipressin kullanılmasını önermiyoruz.

Zayıf öneri

Düşük kalite kanıt

41. Septik şok ve yeterli volüm durumu ve arteriyel kan basıncı sağlanmasına rağmen ısrarcı hipoperfüzyon ile giden kardiyak disfonksiyonu olan yetişkinlerde ya dobutaminin norepinefrine eklenmesi veya tek başına epinefrin kullanılmasını öneriyoruz.

Yapılmaması yönünde zayıf öneri

Düşük kalite kanıt

42. Septik şok ve yeterli volüm durumu ve arteriyel kan basıncı sağlanmasına rağmen ısrarcı hipoperfüzyon ile giden kardiyak disfonksiyonu olan yetişkinlerde levosimendan kullanılmasını önermiyoruz.

Zayıf öneri

Çok düşük kalite kanıt

43. Septik şoku olan yetişkinlerde, kaynaklar uygun ve pratik ise arteriyel kan basıncının invaziv olarak monitörize edilmesini öneriyoruz.

Zayıf öneri

Çok düşük  kalite kanıt

44. Septik şoklu yetişkinlerde, ortalama arter basıncını yükseltmek amacıyla vazopressör başlamak için santral venöz yol açılmasını beklemek yerine periferik yoldan verilmeye başlanabilir.

Öneri düzeyi belli değil

 

45. İlk sıvı resüsitasyondan sonra hala hipoperfüzyon ve volüm eksikliği belirtileri olan sepsis ve septik şoklu hastalarda resüsitasyonun ilk 24 saatinde kısıtlayıcı veya liberal sıvı stratejilerinin kullanımına ilişkin öneride bulunmak için yeterli kanıt yoktur.
2016 ÖNERİSİ (zayıf öneri, düşük kalite kanıt)
-Sepsis veya septik şoklu hastalarda sıvı resüsitasyonu için dengeli kristaloidlerin veya salin solüsyonunun kullanılmasını öneriyoruz.
- Sepsis veya septik şoklu hastaların sıvı resüsitasyonunda jelatinler yerine kristaloidlerin kullanılmasını öneriyoruz.

 

VENTİLASYON

Öneri düzeyi belli değil

 

46. Sepsis ilişkili hipoksemik solunum yetmezliği olan yetişkinlerde konservatif oksijen hedeflerinin kullanılmasının önerilmesi için yeterli kanıt yoktur.

Zayıf öneri

Düşük kalite kanıt

47. Sepsis ilişkili hipoksemik solunum yetmezliği olan yetişkinlerde non-invaziv ventilasyon yerine yüksek akım nazal oksijen kullanılmasını öneriyoruz.

Öneri düzeyi belli değil

 

48. Sepsis ilişkili hipoksemik solunum yetmezliği olan yetişkinlerde invaziv ventilasyona kıyasla non-invaziv ventilasyon kullanılmasını önerecek yeterli kanıt yoktur.

Güçlü öneri

Yüksek kalite kanıt

49. Sepsis ilişkili ARDS olan yetişkinlerde yüksek tidal volüm stratejisi (>10 ml/kg) yerine düşük tidal volüm (6 ml/kg) ventilasyon stratejisinin kullanılmasını öneriyoruz.

Güçlü öneri

Orta kalite kanıt

50. Sepsis ilişkili ARDS olan yetişkinlerde daha yüksek plato basıncı yerine plato basıncında 30 cmH2O üst limit hedefinin kullanılmasını tavsiye ediyoruz.

Zayıf öneri

Orta kalite kanıt

51. Sepsis ilişkili orta veya ağır ARDS olan yetişkinlerde düşük PEEP yerine yüksek PEEP kullanılmasını öneriyoruz.

Zayıf öneri

Düşük kalite kanıt

52. Sepsis ilişkili solunum yetmezliği (ARDS dışı) olan yetişkinlerde de yüksek tidal volüm ventilasyon yerine düşük tidal volüm kullanılmasını öneriyoruz.

Zayıf öneri

Orta  kalite kanıt

53. Sepsis ilişkili orta veya ağır ARDS olan yetişkinlerde geleneksel rekruitment manevralarının kullanılmasını öneriyoruz.

Yapılmaması yönünde güçlü öneri

Orta  kalite kanıt

54. Rekruitment manevraları kullanılırken yükselen PEEP titrasyon stratejisinin kullanılmasını önermiyoruz.

Güçlü öneri

Orta  kalite kanıt

55. Sepsis ilişkili orta veya ağır ARDS olan yetişkinlerde günlük 12 saatten daha uzun sürelerle pron ventilasyon uygulanmasını tavsiye ediyoruz.

Zayıf öneri

Orta  kalite kanıt

56. Sepsis ilişkili orta veya ağır ARDS olan yetişkinlerde nöromüsküler bloker ajanların sürekli infüzyonu yerine aralıklı bolus dozları ile kullanılmasını öneriyoruz.

Zayıf öneri

Düşük  kalite kanıt

57. Sepsis kaynaklı şiddetli ARDS'li yetişkinler için, kullanımını destekleyecek altyapıya sahip deneyimli merkezlerde geleneksel mekanik ventilasyon başarısız olduğunda veno-venöz (VV) ECMO kullanılmasını öneriyoruz.

DİĞER EK TEDAVİLER

Zayıf öneri

Orta  kalite kanıt

58. Septik şoku olan ve vazopressör tedavisine artarak gereksinimi olan yetişkinler için iv kortikosteroidlerin kullanılmasını öneriyoruz.
2016 ÖNERİSİ (güncelleme, yapılmaması yönünde zayıf öneri, düşük kalite kanıt)
Yeterli sıvı resüsitasyonu ve vazopressör tedavi ile hemodinamik stabilite sağlanan septik şok hastalarında iv hidrokortizonun kullanımı önerilmez. Eğer bu sağlanamamış ise iv hidrokortizonun günlük 200 mg dozunda verilmesi önerilir.

 

Yapılmaması yönünde zayıf öneri

Düşük kalite kanıt

59. Sepsis veya septik şoklu yetişkinlerde polimiksin B hemoperfüzyon kullanılmasını önermiyoruz.
2016 ÖNERİSİ
Kan temizleme tekniklerinin kullanılması konusunda bir öneri yapılmamıştır.

Öneri düzeyi belli değil

 

60. Diğer kan temizleme tekniklerinin kullanımı yönünde öneri yapmak için yeterli kanıt yoktur.

Güçlü öneri

Orta kalite kanıt

61. Sepsis veya septik şoklu yetişkinlerde liberal transfüzyon stratejisi yerine restriktif strateji kullanılmasını tavsiye ediyoruz.

Yapılmaması yönünde zayıf öneri

Düşük kalite kanıt

62. Sepsis veya septik şoklu yetişkinlerde intravenöz immünglobulin kullanılmasını önermiyoruz.

Zayıf öneri

Orta kalite kanıt

63. Sepsis veya septik şoklu yetişkinlerde gastrointestinal kanama için risk faktörleri var ise stres ülser profilaksisi yapılmasını öneriyoruz.

Güçlü öneri

Orta kalite kanıt

64. Sepsis veya septik şoklu yetişkinlerde kontraendike bir durum olmadığı sürece venöz tromboemboli (VTE) profilaksisinin farmakolojik ajanlar ile yapılmasını öneriyoruz.

Güçlü öneri

Orta kalite kanıt

65. Sepsis veya septik şoklu yetişkinlerde VTE profilaksisinde unfraksiyone heparin yerine düşük molekül ağırlıklı heparinin kullanılmasını öneriyoruz.

Yapılmaması yönünde zayıf öneri

Düşük  kalite kanıt

66. Sepsis veya septik şoklu yetişkinlerde yalnız farmakolojik VTE profilaksisi uygulanması yerine farmakolojik profilaksiye ek olarak mekanik profilaksi de uygulanmasını önermiyoruz.

Zayıf öneri

Düşük  kalite kanıt

67. Sepsis veya septik şoku ve akut böbrek hasarı olan yetişkinlerde sürekli veya aralıklı renal replasman tedavisinin kullanılmasını öneriyoruz.

Yapılmaması yönünde zayıf öneri

Orta  kalite kanıt

68. Sepsis veya septik şoku ve akut böbrek hasarı olan yetişkinlerde renal replasman tedavisi için kesin bir endikasyon yok ise renal replasman tedavisinin yapılmasını önermiyoruz.

Güçlü öneri

Orta  kalite kanıt

69. Sepsis veya septik şoklu yetişkinlerde glukoz seviyesi     ? 180 mg/dL (10 mmol/L) ise insülin tedavisi başlanmasını öneriyoruz.

Yapılmaması yönünde zayıf öneri

Düşük  kalite kanıt

70. Sepsis veya septik şoklu yetişkinlerde intravenöz vitamin C kullanılmasını önermiyoruz.

Yapılmaması yönünde zayıf öneri

Düşük kalite kanıt

71. Septik şok ve hipoperfüzyona bağlı laktik asidemi olan yetişkinlerde hemodinamiyi iyileştirmek ve vazopressör ihtiyacını azaltmak için sodyum bikarbonat kullanılmasını önermiyoruz.

Zayıf öneri

Düşük kalite kanıt

72. Septik şok, ağır metabolik asidemi (pH ? 7,2) ve akut böbrek hasarı (AKIN 2 veya 3) olan yetişkinlerde sodyum bikarbonat kullanılmasını öneriyoruz.

Zayıf öneri

Düşük kalite kanıt

73. Enteral olarak beslenebilen sepsis veya septik şoklu hastalarda enteral beslenmenin erken başlanmasını (ilk 72 saat içinde) öneriyoruz.

UZUN DÖNEM SONUÇLAR VE TEDAVİ HEDEFLERİ

En iyi uygulama ifadesi

En iyi uygulama

74. Sepsis veya septik şoklu yetişkinlerde hastalar ve aileleri ile tedavinin hedeflerini ve prognozu hiç tartışmamak yerine tartışılmasının tercih edilmesini öneriyoruz.

Zayıf öneri

Düşük kalite kanıt

75. Sepsis veya septik şoku olan yetişkinlerde, bakım hedeflerinin geç (72 saatten sonra) yerine erken (72 saat içinde) dönemde ele alınması öneriyoruz.

Öneri düzeyi belli değil

 

76. Sepsis veya septik şoku olan yetişkinlerde bakım hedeflerinin tartışılması için eşiği belirleyen standart spesifik kriterler hakkında öneri yapmak için yeterli kanıtlar bulunmamaktadır.

En iyi uygulama ifadesi

En iyi uygulama

77. Sepsis veya septik şoklu yetişkinlerde, uygun olduğunda hasta ve ailesinin semptomlarını ve acısını ele almak için palyatif bakım ilkelerini (klinisyenin kararına dayalı palyatif bakım konsültasyonunu içerebilir) tedavi planına entegre etmenizi öneriyoruz.

Yapılmaması yönünde zayıf öneri

Düşük kalite kanıt

78. Sepsis veya septik şoklu yetişkinlerde, tüm hastalar için rutin resmi palyatif bakım konsültasyonu yerine klinisyenin kararına dayalı palyatif bakım konsültasyonu istenmesini öneriyoruz.

Zayıf öneri

Çok düşük kalite kanıt

79. Sepsis veya septik şoktan kurtulan yetişkinler ve ailelerine böyle bir başvuru yapılmaması yerine benzer hastalık destek gruplarına katılımlarının desteklenmesini öneriyoruz.

Zayıf öneri

Çok düşük kalite kanıt

80. Sepsis veya septik şoku olan yetişkinlerde, bakım geçişlerinde kritik öneme sahip bilgilerin aktarıldığı bir aktarım sürecinin kullanılması, kullanılmaması yerine tercih edilmesini öneriyoruz.

Öneri düzeyi belli değil

 

81. Sepsis veya septik şoku olan yetişkinlerde bakım geçişlerinde, olağan devir işlemleri yerine herhangi bir özel yapılandırılmış devir sisteminin kullanılmasını tavsiye etmek için yeterli kanıt yoktur.

En iyi uygulama ifadesi

En iyi uygulama

82. Sepsis veya septik şoku olan yetişkinlerin ve ailelerinin ekonomik ve sosyal destek (barınma, beslenme, mali ve manevi destek dahil) ihtiyaçlarının belirlenmesi için tarama yapılması ve bu ihtiyaçları karşılamak için uygun yerlere sevk edilmesini öneriyoruz.

Zayıf öneri

Çok düşük kalite kanıt

83. Sepsis veya septik şoklu yetişkinlere ve ailelerine hastaneden taburcu edilmeden önce ve takip sırasında yazılı ve sözlü sepsis eğitimi (tanı, tedavi ve post-yoğun bakım/ post-sepsis sendromu) verilmesini öneriyoruz.

En iyi uygulama ifadesi

En iyi uygulama

84. Sepsis veya septik şoklu yetişkinler ve aileleri için, klinik ekibin, taburcu planlarının kabul edilebilir ve uygulanabilir olmasını sağlamak için yoğun bakım sonrası ve hastane taburcu planlamasında ortak karar alma sürecine katılma fırsatı verilmesini öneriyoruz.

Zayıf öneri

Çok düşük kalite kanıt

85. Sepsis ve septik şoklu yetişkinler ve aileleri için, servise transfer edildikten sonra normal bakım programı yerine yoğun bakım geçiş programı kullanılmasını öneriyoruz.

En iyi uygulama ifadesi

En iyi uygulama

86. Sepsis ve septik şoku olan yetişkinler, hem yoğun bakım ünitesinden hem de hastaneden taburcu olurken ilaçlarının kontrol edilmesini (etkileşim, geçimlilik, dozaj vb) öneriyoruz.

En iyi uygulama ifadesi

En iyi uygulama

87. Sepsis ve septik şoktan sağkalan erişkinler ve ailelerine, yoğun bakımda kalış süreci, sepsis ve ilgili tanılar, tedaviler ve sepsis sonrası sık görülen bozukluklar hakkında yazılı ve sözlü hastane taburculuk özeti verilmesini öneriyoruz.

En iyi uygulama ifadesi

En iyi uygulama

88. Yeni bozukluklar geliştiren sepsis veya septik şoklu yetişkinlerin hastaneden taburculuk planlarının, yeni ve uzun vadeli sekelleri destekleyebilecek ve yönetebilecek klinisyenler tarafından takip edebilecek şekilde yapılmasını öneriyoruz.

Öneri düzeyi belli değil

 

89. Hastaneden taburculuk sonrası rutin takibe kıyasla taburculuk sonrası erken izlem konusunda öneride bulunmak için yeterli kanıt yoktur.

Öneri düzeyi belli değil

 

90. Sepsis veya septik şoktan sağkalan erişkinler için erken bilişsel terapi konusunda öneride bulunmak için yeterli kanıt yoktur.

En iyi uygulama ifadesi

En iyi uygulama

91. Sepsis veya septik şoktan sağkalan erişkinlere, hastaneden taburcu olduktan sonra fiziksel, bilişsel ve duygusal problemler için değerlendirme ve takip yapılmasını öneriyoruz.

Zayıf öneri

Çok düşük kalite kanıt

92. Sepsis veya septik şoktan kurtulan erişkinlerin, varsa, bir kritik hastalık sonrası takip programına sevk edilmesini öneriyoruz.

Zayıf öneri

Çok düşük kalite kanıt

93. Sepsis veya septik şoktan sağkalan ve > 48 saat mekanik ventilasyon veya > 72 saat yoğun bakım ünitesinde kalan yetişkinlerin, hastane sonrası rehabilitasyon programına sevk edilmesini öneriyoruz.

Hazırlayanlar:
TÜRK YOĞUN BAKIM DERNEĞİ  REHBERLER ÇALIŞMA GRUBU
Prof. Dr. Ş. Gülbin Aygencel Bıkmaz
Prof. Dr. Ahmet Eroğlu
Uzm. Dr. Zehra Mermi Bal
Uzm. Dr. Özlem Çakın
Uzm. Dr. Tuğçe Mengi