KORONAVİRÜS İLİŞKİLİ AĞIR VEYA KRİTİK HASTALARIN RESPİRATUAR TEDAVİSİ UZMAN KONSENSUSU

Expert Consensus on Respiratory Therapy Related to New Coronavirus Infection in Severe and Critical Patients

KORONAVİRÜS İLİŞKİLİ AĞIR VEYA KRİTİK HASTALARIN RESPİRATUAR TEDAVİSİ UZMAN KONSENSUSU ÖZETİ

COVİD-19 salgının başladığı Çin’de yaklaşık 3 aylık bir zaman diliminde 1700’den fazla sağlık çalışanının bu virüs ile enfekte olduğu saptandı. Exhalasyon sonucu virüsün havada yayılması sonucu bulaş gerçekleşmektedir. Bunların çoğunluğu trakeal aspirasyon, mekanik ventilasyon, NIMV, high flow oksijenizasyon, örnekleyici balgam aspirasyonu, bronkoskopi ve transport sırasında gerçekleşmektedir.

Hastalara en iyi şekilde destek tedavisi sağlanırken sağlık çalışanlarına bulaş riskini önlemek için güncel kanıta dayalı önlemleri içeren uzlaşı raporu hazırlanmıştır.

COVİD-19 enfeksiyonu seyrince bazı hastalar ağır bazıları da kritik seyretti. Ağır hastalarda dispne ve/veya hipoksemi enfeksiyon tablosunun başlangıcından 1 hafta sonrasında oluşmuştu ve ağır hastaların progresyonu hızlıca ARDS, septik şok,  regülasyonu zor olan metabolik asidoz ve koagülapatiye ilerlemiştir. Bu yüzden solunum desteğinin yaşamsal destek anlamında önemli yeri vardır. Tedavi prosedürleri gerçekleştirilirken sağlık personelleri bulaş açısından risk altındadır. Standart koruyucu tedbirler bulaş riskini minimize edip hastane içi cross enfeksiyon riskini de azaltmaktadır.

Wuhan üniversite hastanesi hastane içi enfeksiyon oranlarını yayınladı. Bunların %41‘inin hastane içi bulaş olduğunu raporladı. 1700 kadar vakanın sağlık çalışanı olduğu açıklandı. Solunum desteği tedavisi süresince yüksek riskli girişimlerin bu yayılmayı agreve edebileceği saptandı. Güncel kanıtları referans alarak bir takım önleyici tavsiyeler yayınladık.

Öneri 1: Sağlık çalışanlarının izole hastalar için standart tedbirler katı şekilde uygulanmalıdır.

Standart önlemler rutin olarak uygulanmalıdır. Böylelikle virüsün damlacık yoluyla yayılması engellenmeye çalışılmaktadır.  Yapay havayolu bulunmayan hastalar cerrahi maske ile korunmalıdır. Dünya Sağlık örgütü (DSÖ) güncel olarak sağlık çalışanlarının tedavi süresince karşılaşabileceği bir kılavuz yayınladı. SARS enfeksiyonu sırasında Guangzhou’un deneyimine göre oda havalandırması çok önemli bir etkendir. Yoğun bakım odalarında yapılan hava değişimi standart rutin uygulamaya göre saatlik olarak 12 kat daha fazla yapılması gerekmektedir.  Havalandırma giriş portu sağlık çalışanın olduğu bölgede ve çıkış portu yine hasta yatağının yakınında olduğu zaman en iyi korunma sağlanmaktadır. Son kılavuzda izole hastalara solunum desteği sağlanırken 3. Seviye koruma tavsiye edilmektedir. Öncelikle sağlık personelinin bone, N95 maske, forma, yüzü kaplayacak gözlük, latex eldiven, izole tek kullanımlık geçirgen olmayan kıyafet, ayakkabı koruyucu, gereğinde medikal koruyucu başlık kullanılması gerekmektedir. İyileşme safhasında olan hastalar sekonder korumada takip edilip 2 defa negatif test sonucu görülmelidir.

Eğer koşullar sınırlıysa merkezi havalandırma gibi ekipmanlar kullanıma uygun değilse invaziv veya invaziv ihtiyacı olmayan COVİD-19 hastalarını tedavi etmek için genel koğuşlar aşağıdaki önlemler alınarak kullanılabilir:

1- Hasta merkezden yönetilmeli ve invaziv/noninvaziv mekanik ventilasyonda olan hasta tek kişilik odalarda klima yoksa her bölümde ikiden fazla hasta olmamalıdır. Hastalar invaziv/noninvaziv aynı odaya konulmamalıdır. İzolasyon koğuşu mekanik ventilasyonu olan hastalarda öncelikle oluşturulmalıdır. Hastalar tercihen uzak ve iyi havalandırılabilen odada bulundurulmalıdır.

2- Pencereler hergün havalandırma için açılmalıdır.
3- Odanın her yeri 2000 mg l-klorin dezenfektanı ile günde 2 defa silinmelidir.
4- Devamlı olarak hava sterilizasyonu sağlanmalı, aralıklı olarak ultraviyole ışınlar ile sterilize edilmelidir.
5-Odaya girip çıktıktan sonra kapı kapalı tutulmalıdır.
6- İzolasyon alanı mümkün olabildiğince sınırlandırılmalı ve sağlık çalışanı girişleri olabildiğince azaltılmalıdır.

Öneri 2: Nazal high flow  kanül yapılacak hastalara cerrahi maske takılmalıdır.

Hastanın inspirasyon akışını aşan gaz akışı nazal high flow kanülünün (nhfc) özelliğidir. Min 45 L/dk’da oksijen akımı ile üst ölü hava boşluğu 500 ms içerisinde yıkanabilmektedir. Nhfc uygulandığı zaman veya hastanın öksürdüğü sırada soluk verilen havanın diffüzyonu artmaktadır. Ancak hastaya maske takıldığı zaman bu diffüzyon mesafesi önemli ölçüde azalmaktadır(figure 2). Covid-19 hastalarında öksürük semptomu belirgin olmasından dolayı özellikle nhfc altındayken ağzı kapalı nefes alması, maske altında izlenmesi önerilir.  Nhfc kateterinde zayif bağlantı olması da yine diffüzyon mesafesini arttırabileceği için kateterler arası bağlantının sıkı olmasına dikkat edilmelidir.  Yine tüpü destekleyici klipler ve kordonlar ile sabitlenmelidir. Nhfc kanülünün oturabilmesi için kateter çapının burun deliğinin en fazla %50 çapında olması gerekmektedir.

Öneri 3: NIMV süresince ısı ve nem dengeleyici virüs filtresi olan kapalı maske kullanılmalı. Ya da filtresi olan iki yollu ventilatör kullanılmalıdır. Maske yüze sıkıca oturtulmalı, hava kaçakları engellenmelidir. Maske takılırken veya çıkarılırken ventilatör standby modunda bekletilmelidir.

NIMV boyunca ekspiryum 1 metrelik alana yayılabilir. Maskedeki hollerden kaçak olması halinde bu yayılım alanı basınç düzeyine göre daha da artabilir. Tek yollu NIMV yapılırken exhalasyon valvi olan maskeleri kullanmaktan kaçınılmalıdır ya da valvin kapalı olduğuna emin olunmalıdır ( figüre 3A).  Sıcaklık ve nem dengeleyici virüs filtreli maskeler kullanılmalıdır (figure 3B). Nemlendirici maskeler kullanılmamalıdır.  24 saate varan uzun süreli NIMV uygulanacaksa oral alım intoleransı, sekresyonlara bağlı havayolu daralması, eşlik eden bakteriyel enfeksiyon oluşabileceği için bu durumda iki yollu ve nemlendirme özelliği olan NIMV kullanılabilir (figure 3C). Filtrelerin kirlenmesi halinde ekpiryum direnci artabileceği için filtreleri kontrol etmeye özen gösterilmelidir. Hastadan örnek alınacağı zaman maske hemen öncesinde alınmalı, maskeye örnek bulaşı olması halinde %75’lik alkol çözeltisi ile maske silinmelidir. İşlem öncesi maske oynatılmadan ventilatör standby moduna alınmalıdır.

Akut respiratuar yetmezliği olan hastalarda standart oksijen desteği yerine nhfc kulanılması ve aralıklı ventilasyonun da eklenmesiyle başarı oranını arttırdığı saptanmıştır.  Solunum tedavisinde başarı oranı ve hasta konforu arttırılması için nhfc ve nımv dönüşümlü olarak kullanılması önerilmektedir.

Öneri 4: Basit manuel respirator uygulanırken virüs filtresi maske ve respirator cihaz arasına yerleştirilmeli, maskeyi yüze doğru yerleştirilip oturtulduğuna emin olunmalı ve hastanın soluk alışverişiyle senkronize olunmalıdır.

Respirator ile maske arasına filtre eklendiği durumda virüsün yayılımı azalmaktadır (fıgure 4). Respiratör kişiye özel olmalı, başka hastada kullanılacaksa %75’lik alkol çözeltisi içerisinde dezenfekte edilmelidir.

Öneri 5: Bronkoskopi işlemi uygun sedasyon sağlandıktan sonra koruyucu tedbirler alınarak hastaya maske altında uygulanmalıdır. NIMV altında kanülün içinden geçebileceği maskeler kullanılması önerilir.

Bronkoskopi kararı verilirken gerekli endikasyonların olduğuna emin olunmalıdır. Sağlık çalışanı için 3. Seviye koruma önerilir. İşlem süresince uygulayacak operatör PAPR (powered air-purifying respirator) başlıkları kullanmalıdır. İşlem sırasında negatif basınçlı aspiratör kullanılarak partikül yayılması azaltılmalıdır. İşlem sırasında ventilasyondan ve oksijenizasyondan kaçınılmalıdır. İşlem sonrası ekipmanların uygun alkollü çözelti ile dezenfeksiyonu sağlanmalıdır.

Öneri 6: Trakeal entübasyon işlemi için video laringoskop veya video bronkoskop önerilmektedir. Hızlı anestezi uygulanması ile sedasyon ve kas relaksasyonu sağlanmalı, hastanın öksürük refleksi önlenmelidir. Tüm bu işlemler sırasında ortama partikül saçılmasının önlenmesi için bazı önlemler alınmalıdır. Örneğin;  hastanın yüzünde koruyucu maske olmalı, aspirasyon veya entübasyon sırasında trakeal tüp içerisinde burundan doğru negatif basınç sağlanmalıdır(figüre 5). Trakeal entübasyon veya bronkoskopili maskeler (figure 6), solunum desteği için nazal trakeal entübasyon ile noninvaziv ventilasyon sağlanırken kullanılabilir. Bir hastaya trakeotomi uygulanmadan önce risk ve faydaları dikkatlice değerlendirilmelidir. Kanülün balon basıncı 25-30 cm H2O aralığında tutulmalı ve düzenli olarak kontrol edilmelidir.

Hastaya trakeal entubasyon kararı alındığında işlem video bronkoskop yardımıyla yapılmalıdır. Bu sayede işlem sırasında hastanın maske kullanımı sağlanmış olur ve aspiratör ile negatif basınç sağlanarak partikül yayılmasının önüne geçilebilir. Bronkoskopi kanülünün geçebileceği maske kullanıldığı takdirde işlem süresince hastaya ventilasyon desteği sağlanmış olur.

Öneri 7: Balgam aspirasyonu, kapalı balgam aspirasyon cihazları ile sık değişim olmadan 1 hafta sürekli olarak kullanılabilir.

Retrospektif SARS çalışma analizlerinin sonuçları entübasyon sırasında ve öncesinde balgam aspirasyonu yapan sağlık çalışanlarının yapmayanlara kıyasla 4 kat daha fazla SARS enfeksiyon riski taşıdığını göstermektedir.  Bu durum şüpheli hastalarda dahi işlem sırasında korunmanın öncelikli olduğunu göstermektedir. Kapalı aspiratör cihazlarının kullanımını öneriyoruz (figure 8). Aspirasyon gerektiğinde yapılmalıdır; öksürük, oskültasyon bulgusu, mekanik ventilatörede azalmış tidal volüm olması.

Öneri 8: Mekanik ventilasyon sırasında solunum devresi kapalı tutulmalıdır. İnspiratuar ve ekspiratuar uçlara virüs filtresi yerleştirilmelidir. Tek kullanımlık çift ısıtmalı kılavuz telli solunum devresi kullanılması önerilir. Belirgin bir kirlenme olmadığı sürece solunum devresi değiştirilmemelidir. Ventilatöre ait kompresör rutin olarak kontrol edilmeli ve virüs filtresi düzenli olarak değiştirilmelidir.

COVID-19 pnömoni tanılı bir hasta mekanik ventilatörde iken ekspiryum havasının oda havasına karışmaması için ekspiratuar uçta virüs filtresi kullanılmalıdır. Bazı cihazların yeniden kullanılabilir yüksek etkili filtreleri bulunabilmektedir ör: PB840, PB980. Genellikle bu cihazlara ek filtre gerekmez. Çoğu cihazda filtre bulunmaz örneğin: Dräger, Siemens. Bu cihazlara filtre eklemek gerekir ve ekspiryum direnci arttığında veya hava yolu tıkanması olduğunda değiştirmek gerekir (figure 9). Filtre değiştirilirken çevre havasını kirletmemek için hızlı davranılmalıdır. Solunum devresinin sık değiştirilmesi ventilatör ilişkili pnömoni riskini arttırır ve çevre havasının kontaminasyon riskini arttırır.

Öneri 9: Mekanik ventilatöre bağlı hastalar transfer edilmemelidir, eğer transfer şart ise gerekli hazırlıklar yapılmalıdır.

Hasta hareket ettirilmeden önce hazırlıklar yapılmalıdır. Solunum devresindeki kondansat, hastanın havayolu ve oral sekresyonları temizlenmelidir. Solunum devresinin transfer parçaları yanlışlıkla bağlantısının kopması konusunda dikkat edilmedi, endotrakeal tüp ve solunum devresi arasına virüs filtresi eklenmelidir. Hasta makine uyumunun bozulmaması ve öksürüğün azaltılması için hastanın sedasyon miktarı arttırılmalıdır. Kapalı aspiraasyon cihazı olduğu müddetçe ısıtıcı ve nemlendirici aparatın çıkarılmasına gerek yoktur (figure 10). Transfer sırasında kullanılan cihazlar ve hasta için kullanılmış olan ventilatör aparatları mümkün olduğunda tek kullanımlık olmalı ve tıbbi atığa atılmalıdır, tek kullanımlık olmayan malzemeler %75’lik alkol çözeltisi ile dezenfekte edilmelidir.

Öneri 10: Hastayı ekstübe etmeden önce spontan solunum testi için ventilatör basınç destek (PSV) modu kullanılmalıdır. T-tüp metodu kullanılmamalıdır. Hastayı ekstübe etmeden önce durumu açıkla ve gerekli olabilecek solunum destek ekipmanlarını hazırla. Sağlık çalışanları 3. Seviye korunma önlemi almalıdır. Trakeotomili hastalar için mekanik ventiklasyondan ayırıldıktan sonra yapay burun kullanılması önerilir.

Spontan solunum testi için ventilatör basınç destek (PSV) modu T-tüp metodundan daha başarılı olduğu gösterilmiştir. Ayrıca bu yöntemle kontamine partiküllerin havaya karışma olasılığı daha düşüktür. Hastaya yapılacak işlem açıklanmalıdır. Trakeal tüpün çıkarılması sonrası olacak öksürük ve balgam için tek kullanımlık örtüler kullanılmalıdır (figure 11).

Öneri 11: Havaya partikül yayılmasının önlenmesi için akuz fazda gereksiz göğüs fizyoterapisi ve sekresyon-makine destekli işlemler azaltılmalıdır.

Çalışmalar fizyoterapini 10 mikrometreden büyük partiküllerin açığa çıkaraj 1 metre mesafedeki havaya yayıldığını göstermiştir. SARS enfeksiyonunda fizyoterapinin sağlık çalışanlarında bulaş riskini arttırmadığını göstermesine rağmen bu konuda dikkatli olmak gerekir.

Öneri 12 Pür COVİD-19 hastalarında gereksiz inhaler tedaviden kaçınılmalıdır. KOAH ve astım tanısı da olan hastalarda kuru toz inhalerler ve basınç dozlama inhaleri + buğu depolama tankı tercih edilmelidir. Mekanik ventilatör hava girişine titreşimli atomizör kullanılması önerilir (figure 12). Nemlendirici parçanın çıkarılmasına gerek yoktur. Nebulizatörün ekspiryum ucundaki virüs filtresi çıkarılmamalıdır.

Dosyayı İndirmek  için tıklayınız…

Expert Consensus on Respiratory Therapy Related to New Coronavirus Infection in Severe and Critical Patients  için tıklayınız…